難治性ERCP結石の治療

・LC手術後、胆管の構造が異常になり、胆管がねじれています。ERCPこの処置では、ガイドワイヤーは「下ろすのは簡単だが、装着するのは簡単ではない」（ようやく装着できたと思ったら、うっかり外れてしまう）ため、ガイドワイヤーを装着したら、ガイドワイヤーが脱落して胆管から外れないように保持しなければならない。

・ミリッツ症候群は、見落とされやすく、無視されやすい解剖学的異常です。症例報告：LC手術後、胆嚢管結石が総胆管を圧迫し、ミリッツ症候群を発症した患者。X線観察下では結石の除去が困難でした。最終的に、eyeMAXを用いた直視下での診断と除去により、問題は解決しました。

・のためにERCPBi II手術後の胃患者の胆管結石除去において、重要なのは内視鏡を通して乳頭に到達することです。乳頭に到達するまでには時間がかかる場合があり（強い精神力が必要）、ガイドワイヤーが適切に維持されていないと簡単に抜けてしまう可能性があります。

③その他の状況

乳頭周囲憩室と胆管結石の合併は比較的よく見られる。この手術における難点は、乳頭の切開および拡張のリスクである。このリスクは憩室内の乳頭で最も高く、憩室近傍の乳頭ではリスクは低い。

この際、拡張の程度を把握することも重要です。拡張の基本的な原則は、結石除去に必要な損傷を最小限に抑えることです。損傷が小さければ、リスクも小さくなります。現在では、EST（内視鏡的結石除去術）を避けるために、憩室周囲の乳頭をバルーン拡張（CRE）することが一般的に用いられています。

血液疾患、心肺機能障害があり、ERCPまたは、脊椎関節疾患があり、長時間の左側臥位に耐えられない患者は、難産の際に注意して評価する必要がある。

02「難しい石」に立ち向かう心理学

「難治性結石」に直面した際の間違った心構え：貪欲と成功、無謀さ、術前の軽蔑など。

・貪欲さと偉大な業績への愛

胆管結石、特に複数の結石がある場合、私たちは常にすべての結石を取り除きたいと考えます。これは一種の「欲張り」であり、大きな成功と言えるでしょう。

実際、全体的かつ純粋な状態を目指すのが正しいのですが、純粋さを何よりも優先するのは「理想主義的」すぎ、危険であり、多くの困難や問題を引き起こす可能性があります。複数の胆管結石がある場合は、患者の状態に基づいて総合的に判断する必要があります。特別な場合、チューブの挿入または除去はまとめて行うべきです。

巨大な胆管結石が一時的に除去困難な場合、「ステント溶解」が検討されることがあります。大きな結石を無理に除去しようとせず、非常に危険な状況に身を置かないようにしてください。

・無謀

つまり、包括的な分析や研究なしに盲目的に手術を行うと、結石除去が失敗することが多い。したがって、胆管結石の症例は手術前に十分に検査し、客観的に評価する必要がある（ERCP医師が画像を読み取る能力）、慎重な意思決定、そして予期せぬ結石除去を防ぐための緊急計画を策定する必要がある。

のERCP結石除去計画は、科学的、客観的、包括的であり、分析と検討に耐えうるものでなければなりません。患者の利益を最大化するという原則を遵守し、恣意的な計画であってはなりません。

・軽蔑

胆管下部の小さな結石は見過ごされやすい。しかし、胆管下部やその出口に構造的な問題が生じた場合、結石の除去は非常に困難になる。

ERCP胆管結石の治療には多くの変数と高いリスクがあります。ERCP胆管腫瘍の治療。したがって、軽視しなければ、適切な逃げ道が残されるでしょう。

03「扱いにくい石」の対処法

難治性の結石に遭遇した場合は、患者の包括的な評価を実施し、十分な拡張を行い、石回収用かご体外衝撃波結石破砕装置を選定し、準備し、既製の計画書と治療計画書を作成する必要がある。

代替案として、治療を進める前に患者の状態に基づいてメリットとデメリットを評価する必要がある。

・開梱処理

開口部の大きさは、対象となる結石と胆管の状態に基づいて決定されます。一般的には、小切開＋大（中）拡張法を用いて開口部を広げます。EST（内視鏡的粘膜下胆管結石除去術）においては、外側が大きく内側が小​​さい状態を避ける必要があります。

経験が浅いと、「外見は大きくても内見は小さい」切開になりがちです。つまり、乳首は外見上は大きく見えるものの、内側には切開がない状態です。このような切開は、結石除去の失敗につながります。

EST切開を行う際は、ジッパー切開を防ぐため、「浅い弓状の切開をゆっくりと行う」ことが必要です。切開は毎回速やかに行うべきです。乳頭への干渉や膵炎を引き起こすことを防ぐため、切開中はメスを「静止」させてはいけません。

・下部セクションの処理評価と輸出

総胆管結石の場合、総胆管の下部と出口の両方を評価する必要があります。両方の部位を評価しなければなりません。両方の部位の状態を総合的に判断することで、乳頭切開手術のリスクと難易度が決まります。

・緊急体外衝撃波結石破砕術

非常に大きくて硬い結石や、剥離できない結石は、緊急体外衝撃波結石破砕装置（ESWL）で治療する必要があります。

胆汁色素結石は基本的に破砕することができ、硬いコレステロール結石のほとんども同様の方法で解決できます。しかし、回収後にデバイスが解放されず、体外衝撃波結石破砕装置でも結石を破砕できない場合は、まさに「難題」となります。このような場合、eyeMAXを用いて直接結石の診断と治療を行う必要があるかもしれません。

注：総胆管の下部および出口部では砕石術を行わないでください。砕石術中は砕石器を全開にせず、余裕を持たせてください。緊急砕石術は危険を伴います。緊急砕石術中は、終点軸が胆管軸と一致しない場合があり、張力が大きすぎて穿孔を引き起こす可能性があります。

・ステントによる結石溶解

結石が大きすぎて除去が困難な場合は、ステント溶解療法、つまりプラスチック製のステントを留置することを検討できます。結石が縮小するまで待ってから除去すれば、成功率は非常に高くなります。

・肝内結石

経験の浅い若手医師は、肝内胆管結石の内視鏡治療は避けた方が賢明です。この部位の結石は捕捉できない場合や、より深部まで移動して手術を困難にする可能性があるため、非常に危険で困難な道だからです。

・胆管結石と乳頭周囲憩室の合併

拡張のリスクと期待値を評価する必要があります。EST穿孔のリスクは比較的高いため、現在では基本的にバルーン拡張法が選択されています。拡張サイズは結石を除去するのに十分な大きさにする必要があります。拡張プロセスはゆっくりと段階的に行う必要があり、急激な拡張や無理な拡張は避けてください。拡張後に出血があった場合は、適切な処置が必要です。

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