ERCP困難結石の治療

·LC手術後、胆管の構造に異常があり、胆管がねじれています。ERCP手術では、ガイドワイヤーは「下ろすのは簡単だが、装着するのは簡単ではない」（やっと上がった後に誤って抜けてしまう）ため、一度ガイドワイヤーを留置したら、ガイドワイヤーが脱出して胆管の外に落ちないように留置する必要があります。

ミリッズ症候群は、見逃されやすい解剖学的異常です。症例：LC手術後、胆嚢管結石が胆管を圧迫し、ミリッズ症候群を発症しました。X線観察下では結石の除去は不可能でしたが、eyeMAXを用いた直視下での診断と除去により、問題は解決しました。

・のためにERCPBi II手術後の胃胆管結石除去において、肝心なのはスコープを通して乳頭に到達することです。乳頭に到達するまでに長い時間がかかる場合があり（強い精神力が必要です）、ガイドワイヤーが適切に保持されていないと、簡単に抜けてしまう可能性があります。

③その他の状況

乳頭周囲憩室と胆管結石の合併は比較的よく見られます。この場合の手術の難しさは、乳頭切開と拡張のリスクです。このリスクは憩室内の乳頭で最も高く、憩室近傍の乳頭ではリスクは低くなります。

この際、拡張の程度も把握する必要があります。拡張の原則は、結石除去に必要な損傷を最小限に抑えることです。損傷が小さいほどリスクも小さくなります。現在では、EST（乳頭憩室拡張術）を回避するために、乳頭憩室周囲のバルーン拡張（CRE）が一般的に用いられています。

血液疾患、心肺機能に問題があり、ERCP、または脊椎関節疾患があり、長期間の左うつ伏せ姿勢に耐えられない患者は、困難な結石に遭遇したときに注意を払い、評価する必要があります。

02「難しい石」に直面する心理

「困難な石」に直面したときの間違った考え方：貪欲と成功、無謀、手術前の軽蔑など。

·偉大な業績に対する貪欲と愛

胆管結石、特に複数の結石がある場合、私たちは必ず全ての結石を取り除きたいと考えます。これは一種の「貪欲」であり、大きな成功につながります。

実際には、全体を純粋な形で摂取することは正しいのですが、何でもかんでも純粋な形で摂取するのは「理想論」に走りすぎて安全ではなく、多くの困難と困難をもたらすでしょう。複数の胆管結石がある場合は、患者の状況に基づいて総合的に判断する必要があります。特別な場合には、チューブの挿入または除去は一括で行うべきです。

巨大な胆管結石が一時的に除去困難な場合は、「ステント溶解療法」を検討します。大きな結石を無理に除去せず、危険な状況に陥らないようにしましょう。

・無謀

つまり、包括的な分析と研究を伴わない盲目的な手術は、結石除去の失敗につながることが多い。したがって、胆管結石の症例は、手術前に十分な検査を行い、客観的な評価（ERCP予期せぬ結石除去を防ぐために、医師が画像を読み取れるよう、慎重な意思決定と緊急時の計画を立てる必要があります。

そのERCP結石除去計画は科学的、客観的、包括的で、分析と検討に耐えうるものでなければなりません。患者の利益を最大化するという原則を堅持し、恣意的なものにはなりません。

·軽蔑

胆管下部の小さな結石は見逃されやすいですが、胆管下部やその出口で構造的な問題が発生すると、結石の除去は非常に困難になります。

ERCP胆管結石の治療には多くの変数と高いリスクが伴います。胆管結石の治療は、他の治療法と同等かそれ以上に困難でリスクが高いと言えます。ERCP胆管腫瘍の治療。軽視せずに治療を進めれば、適切な逃げ道が残ってしまうでしょう。

03「難しい石」への対処法

困難な結石に遭遇した場合は、患者の包括的な評価を実施し、十分な拡張を行い、石回収バスケットを選択し、砕石器を準備し、プレファブリケーション計画と治療計画を設計する必要があります。

代わりに、治療を進める前に、患者の状態に基づいて長所と短所を評価する必要があります。

・開封加工

開口部の大きさは、対象となる結石と胆管の状態に基づいて決定されます。一般的には、小切開＋大（中）拡張で開口部を広げます。ESTでは、外側が大きく内側が小​​さい状態を避ける必要があります。

経験の浅い方は、「外側は大きく、内側は小さい」切開をしてしまいがちです。つまり、乳首の外側は大きく見えるのに、内側には切開痕がない状態です。これでは結石除去が失敗してしまいます。

EST切開を行う際は、ジッパー切開を防ぐため、「浅くゆっくりと切開する」ことが重要です。切開は各切開と同じ速さで行う必要があります。乳頭への干渉を防ぎ、膵炎を引き起こす可能性があるため、切開中はメスを「静止」させないでください。

・下部の加工評価と輸出

総胆管結石は、総胆管の下部と出口部の評価が必要です。両方の部位を評価する必要があります。両方の評価の組み合わせによって、乳頭切開術のリスクと難易度が決まります。

·緊急砕石術

非常に大きく硬い結石や、剥離できない結石の場合は、緊急結石破砕器（緊急結石破砕装置）で治療する必要があります。

胆汁色素結石は基本的に砕くことができ、硬いコレステロール結石のほとんどもこの方法で解剖できます。しかし、摘出後にデバイスが解除できず、結石破砕器でも結石を破砕できない場合は、まさに「困難」です。このような場合、eyeMAXによる直接的な診断と治療が必要となる場合があります。

注意：胆管の下部および出口部には結石破砕術を行わないでください。結石破砕術中は結石破砕材を全開にせず、十分なスペースを確保してください。緊急結石破砕術は危険です。緊急結石破砕術中は、胆管の軸と結石破砕材の端部が一致せず、張力が大きすぎて穿孔を引き起こす可能性があります。

·ステント溶解石

結石が大きく除去が困難な場合は、ステント溶解療法、つまりプラスチック製のステント留置術を検討できます。結石が小さくなるまで待ってから除去すれば、成功率は非常に高くなります。

·肝内結石

経験の浅い若い医師は、肝内胆管結石の内視鏡治療は行わない方が良いでしょう。この部位の結石は摘出できない、あるいは深く入り込んで手術が不可能になる可能性があり、非常に危険で道も狭いからです。

·乳頭周囲憩室を伴う胆管結石

拡張のリスクと期待値を評価することが必要です。EST穿孔のリスクは比較的高いため、現在はバルーン拡張法が基本的に選択されます。拡張サイズは結石を除去するのに十分な大きさで、拡張はゆっくりと段階的に行う必要があり、激しい拡張や膨張は避けてください。シリンジは任意に拡張します。拡張後に出血がある場合は、適切な処置が必要です。

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