大腸ポリープは、消化器科領域でよく見られる疾患です。ポリープとは、腸管粘膜よりも高い位置にある管腔内突出部を指します。一般的に、大腸内視鏡検査によるポリープの発見率は10～15%です。発生率は年齢とともに上昇する傾向があります。大腸がんの90%以上はポリープの悪性化によって引き起こされるため、ポリープが発見され次第、内視鏡的切除を行うのが一般的な治療法です。
日常的な大腸内視鏡検査では、ポリープの80～90%は1cm未満です。腺腫性ポリープ、または長さが5mm以上のポリープ（腺腫性か否かを問わず）については、内視鏡的切除が推奨されます。大腸微小ポリープ（長さ直径5mm以下）に腫瘍成分が含まれる可能性は極めて低い（0～0.6%）です。直腸およびS状結腸の微小ポリープについては、内視鏡医が非腺腫性ポリープであると正確に判断できれば切除する必要はありませんが、上記の考え方は中国の臨床現場ではほとんど実施されていません。
さらに、ポリープの5%は扁平または横向きに成長し、直径が2cm以上で、悪性成分の有無は問わない。この場合、以下のような高度な内視鏡的ポリープ切除技術が必要となる。EMRそしてESDそれでは、ポリープ除去の詳細な手順を見ていきましょう。
外科手術
患者は術前麻酔評価を完了し、左側臥位に体位変換され、プロポフォールによる静脈麻酔が投与された。手術中は、血圧、心拍数、心電図、末梢血酸素飽和度がモニタリングされた。
1. 冷温生検鉗子分割
5mm以下の小さなポリープの除去には適していますが、4～5mmのポリープの除去が不完全になる場合があります。コールドバイオプシーをベースに、サーマルバイオプシーでは高周波電流を用いて残存病変を焼灼し、創傷部の止血処置を行うことができます。ただし、過度の電気凝固により腸壁の漿膜層を損傷しないよう注意が必要です。
手術中は、ポリープの先端をクランプし、筋層を損傷しないように適切に持ち上げ、腸壁から適切な距離を保つ必要があります。ポリープの茎が白くなったら、電気凝固を止めて病変をクランプします。ポリープが大きすぎると、電気凝固時間が長くなり、全層損傷のリスクが高まるため、ポリープの除去は容易ではないことに注意してください（図1）。
2 冷たさ/熱さポリープ切除用スネア除去方法
さまざまなサイズの隆起性病変に適しています。I p 型、I sp 型、および小型 (<2cm) I s 型 (具体的な分類基準は、消化管の早期癌の内視鏡検査を参照してください。種類が多すぎて判断方法がわかりませんか?この記事で明確にします) 病変の切除。小型の Ip 型病変の場合、スネア切除は比較的簡単です。切除には、冷スネアまたはホットスネアを使用できます。切除中は、病変を完全に除去しながら、一定の長さの茎を保持するか、腸壁から一定の距離を保つ必要があります。スネアを締めた後、スネアを振って、周囲に正常な腸粘膜があるかどうかを確認し、一緒に挿入して腸壁の損傷を防ぎます。
図1 熱生検鉗子除去の模式図。A 鉗子除去前、B 鉗子除去後の創傷。CD：熱生検鉗子除去時の注意事項生検鉗子切除。ポリープが大きすぎると、電気凝固時間が長くなり、壁貫通性の損傷を引き起こす可能性があります。
図2 小型I sp型病変の熱スネア切除の模式図
3 EMR
■I p 病変
大きな I p 病変の場合、上記の予防措置に加えて、切除にはサーマル トラップを使用する必要があります。切除前に、茎の基部に十分な粘膜下注射を行う必要があります (10,000 単位のエピネフリン + メチレン ブルー + 生理食塩水の混合液 2 ～ 10 mL を粘膜下に注射します (針を引き抜きながら注射します))。これにより、茎が完全に持ち上げられ、容易に除去できます (図 3)。切除プロセス中は、閉じたループの形成や腸壁の焼灼を避けるために、病変が腸壁に接触しないようにする必要があります。
図3 概略図EMRlp型病変の治療
大型のI型ポリープは茎が太い場合、大きな血管網を含んでいる可能性があり、切除後に出血しやすいことに注意が必要です。切除時には、凝固切開凝固法を用いることで出血リスクを軽減できます。また、一部の大型ポリープは手術の難易度を下げるために分割切除することも可能ですが、この方法は病理学的評価には適していません。
■lla-c型病変
Ila-c型病変および直径の大きい一部のIs型病変では、直接スネア切除により全層損傷が生じる可能性があります。粘膜下への液体注入は病変の高さを増大させ、スネアおよび切除の難易度を低下させます。手術中に突出があるかどうかは、腺腫が良性か悪性か、また内視鏡治療の適応があるかどうかを判断する重要な基準となります。この方法により、腺腫の完全切除率を高めることができます。直径2cm未満。
図4EMRII型ポリープの治療フローチャート
4 ESD
直径が2cmを超える腺腫で、一度の切除が必要で、リフトサインが陰性の場合、また一部の早期癌の場合、EMR治療が困難な残存または再発、ESD治療は実施可能です。一般的な手順は以下のとおりです。
1. 内視鏡染色後、病変の境界が明確に定義され、周囲がマーキングされる（病変の境界が比較的明瞭な場合は、病変がマーキングされない場合もある）。
2. 粘膜下層に注射して、病変部が明らかに隆起するようにする。
3. 粘膜を部分的に、または周囲を切開して粘膜下層を露出させる。
4. 粘膜下層に沿って結合組織を緩め、病変組織を徐々に剥がします。
5. 傷口を注意深く観察し、合併症を防ぐために血管を処置する。
6. 切除した検体を処理した後、病理検査に送付する。
図5ESD大きな病変の治療
術中の注意事項
内視鏡的結腸ポリープ切除術では、ポリープの特徴、位置、術者の技量、および既存の機器に基づいて適切な方法を選択する必要があります。同時に、ポリープ切除術には共通の原則があり、医療行為の安全性と有効性を確保し、患者に利益をもたらすためには、これらの原則を可能な限り遵守する必要があります。
1. 治療計画の事前設定は、ポリープ治療（特に大型ポリープ）を成功させるための鍵となります。複雑なポリープの場合、治療前に適切な切除方法を選択し、看護師、麻酔科医、その他のスタッフとタイムリーに連絡を取り、治療機器を準備する必要があります。状況が許せば、経験豊富な外科医の指導の下で治療を行うことで、様々な手術事故を防ぐことができます。
2. 治療中にミラー本体の「自由度」を良好に保つことは、治療意図を確実に実現するための前提条件です。ミラーを挿入する際は、「軸維持・短縮法」を厳守し、治療位置をループのない状態に保つことで、精密な治療が可能になります。
3. 良好な術野視野は、治療プロセスを簡便かつ安全にします。治療前に患者の腸管を丁寧に準備し、手術前に患者の体位を決定し、重力によってポリープを完全に露出させる必要があります。病変が腸管腔内の残存液の反対側に位置する方が、多くの場合好ましいです。
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投稿日時：2024年8月2日