大腸ポリープは消化器科において一般的で頻繁に発生する疾患です。大腸ポリープとは、腸管粘膜よりも高い位置にある管腔内突出物のことです。一般的に、大腸内視鏡検査による発見率は少なくとも10～15%です。発生率は加齢とともに増加する傾向があります。大腸がんの90%以上はポリープの悪性化によって引き起こされるため、ポリープが発見され次第、内視鏡的切除を行うのが一般的な治療法です。
日常的な大腸内視鏡検査では、ポリープの80～90%は1cm未満です。腺腫性ポリープ、または長さが5mm以上のポリープ（腺腫性か否かに関わらず）は、選択的内視鏡切除が推奨されます。大腸の微小ポリープ（長さ直径≦5mm）に腫瘍成分が含まれる可能性は極めて低く（0～0.6%）、直腸およびS状結腸の微小ポリープについては、内視鏡医が非腺腫性ポリープであると正確に判断できれば切除する必要はありませんが、中国の臨床現場では上記の考え方がほとんど実践されていません。
さらに、ポリープの5%は、直径2cmを超える扁平または横向きに成長し、悪性腫瘍の有無にかかわらず、以下のような高度な内視鏡ポリープ切除術が必要となります。電子カルテそして静電気放電ポリープ除去の詳しい手順を見てみましょう。
外科手術
患者は術前麻酔評価を完了し、左側臥位となり、プロポフォールによる静脈麻酔が投与された。手術中は血圧、心拍数、心電図、末梢血酸素飽和度がモニタリングされた。
1 冷たい/熱い生検鉗子分割
5mm以下の小さなポリープの切除には適していますが、4～5mmのポリープでは切除が不完全になる場合があります。冷生検を基本とし、温熱生検では高周波電流を用いて残存病変を焼灼し、創傷止血処置を行うことができます。ただし、過度の電気凝固による腸壁漿膜層の損傷を避けるため、注意が必要です。
手術中は、ポリープの頭端をクランプし、適度に持ち上げ（筋層を損傷しないように）、腸壁から適切な距離を保つ必要があります。ポリープの茎が白くなったら、電気凝固を中止し、病変をクランプします。ポリープが大きすぎると切除が容易ではなく、通電時間が長くなり、全層損傷のリスクが高まることに注意してください（図1）。
2 冷たい/熱いポリープ切除スネア除去方法
さまざまなサイズのI p型、I sp型、および小さな（< 2cm）I s型（具体的な分類基準は、消化管の早期癌の内視鏡的検出を参照できます。種類が多すぎて判断方法がわかりませんか？この記事で明確にします）病変の切除。小さなタイプのI p病変の場合、スネア切除は比較的簡単です。切除には冷スネアまたは温スネアを使用できます。切除中は、病変が完全に除去されることを確保しながら、一定の長さの茎を保持するか、腸壁から一定の距離を保つ必要があります。スネアを締めた後、スネアを振って、周囲の正常な腸粘膜があるかどうかを観察し、腸壁の損傷を防ぐために一緒に挿入する必要があります。
図1 熱生検鉗子除去の模式図、A 鉗子除去前、B 鉗子除去後の創傷。CD: 熱生検鉗子除去時の注意事項生検鉗子除去します。ポリープが大きすぎると、電気凝固時間が長くなり、壁全体の損傷を引き起こします。
図2 小さなI sp型病変の熱スネア切除の模式図
3 電子カルテ
■Ip病変
大きなI p病変の場合は、上記の予防措置に加えて、切除に熱トラップを使用する必要があります。切除前に、茎の根元に十分な粘膜下注射（10,000単位のエピネフリン+メチレンブルー+生理食塩水の混合物を2～10 mL）を行い、茎が完全に隆起して除去しやすくなるようにする必要があります（針を引き抜きながら注入）。切除プロセス中は、病変が腸壁に触れないようにし、閉鎖ループを形成して腸壁を焼灼することを避けます。
図3 模式図電子カルテLP型病変の治療
大きなIp型ポリープは、茎が太い場合、大きな血管を含む可能性があり、切除後に出血しやすいことに注意が必要です。切除過程では、出血リスクを軽減するために、凝固切開凝固法を用いることができます。一部の大きなポリープは、手術の難易度を軽減するために部分切除が可能ですが、この方法は病理学的評価には適していません。
■lla-c型病変
Ila-c型病変および一部の大径Is病変では、直接スネア切除により全層損傷が生じる可能性があります。粘膜下への液体注入により病変の高さを高くすることができ、スネアおよび切除の難易度を軽減できます。手術中に突出の有無は、腺腫の良悪性を判断する重要な根拠となり、内視鏡治療の適応があるかどうかも判断します。この方法は、腺腫の完全切除率を向上させることができます。直径2cm未満。
図4電子カルテIIa型ポリープの治療フローチャート
4 静電気放電
直径2cmを超える腺腫で、一度の切除と陰性リフトサインを必要とする場合や、一部の早期癌の場合、電子カルテ治療困難な残存病変や再発、静電気放電治療を行うことができます。一般的な手順は以下のとおりです。
1. 内視鏡染色後、病変の境界が明瞭になり、周囲径がマーキングされます（病変の境界が比較的明瞭な場合は、マーキングしない場合もあります）。
2. 病変が明らかに除去されるように粘膜下に注射します。
3. 粘膜を部分的または円周的に切開して粘膜下層を露出させます。
4. 粘膜下層に沿って結合組織を緩め、病変組織を徐々に剥がします。
5. 傷口を注意深く観察し、合併症を防ぐために血管を治療します。
6. 切除した標本を処理した後、病理検査に送ります。
図5静電気放電大きな病変の治療
術中注意事項
内視鏡下大腸ポリープ切除術では、ポリープの特徴、発生部位、術者のスキルレベル、既存の機器などに基づいて適切な方法を選択する必要があります。同時に、ポリープの除去には共通の原則があり、医療処置の安全と効果を確保し、患者にメリットをもたらすために、可能な限りこれらの原則に従う必要があります。
1. ポリープ治療（特に大きなポリープ）を成功させるには、治療計画の事前設定が重要です。複雑なポリープの場合は、治療前に適切な切除方法を選択し、看護師、麻酔科医、その他のスタッフとタイムリーにコミュニケーションを取り、治療機器を準備する必要があります。条件が許せば、上級外科医の指導の下で治療を完了することで、さまざまな手術事故を防ぐことができます。
2. 施術中、鏡体の「自由度」を良好に保つことは、施術意図を確実に実現するための前提条件です。鏡体に入る際は、「軸保持短縮法」を厳守し、施術位置をループフリーの状態に保ち、精密な施術を実現します。
3. 良好な手術視野は、治療プロセスを簡便かつ安全にします。治療前に患者の腸管を慎重に準備し、手術前に患者の体位を決定し、ポリープが重力によって完全に露出するようにする必要があります。病変が腸管腔内に残存する液体の反対側に位置する場合、より良好な結果が得られることが多いです。
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投稿日時: 2024年8月2日