導入
痔の主な症状は、血便、肛門痛、脱力感、掻痒感などであり、生活の質に重大な影響を与えます。重症化すると、嵌頓痔核や血便による慢性貧血を引き起こす可能性があります。現在、治療は薬物療法を中心とした保存的治療が中心であり、重症の場合は外科的治療が必要となります。
内視鏡治療は近年開発された新しい治療法であり、より地域密着型の病院に適した治療法です。今日は、その概要と整理についてお話ししたいと思います。
1. 痔の臨床診断、解剖学、過去の治療
痔の診断
痔の診断は、主に病歴、視診、直腸指診、大腸内視鏡検査に基づいて行われます。病歴では、肛門痛、血便、痔核の排出と再発などを把握する必要があります。視診では、主に痔核の外観、肛門周囲炎による痔瘻の有無などを把握し、直腸指診では肛門の締まり具合や硬結の有無を把握する必要があります。大腸内視鏡検査では、腫瘍や潰瘍性大腸炎など、出血を引き起こす他の疾患にも注意する必要があります。痔核の分類とグレード分け
痔には、内痔核、外痔核、混合痔核の 3 つの種類があります。
痔：内痔核、外痔核、混合痔核
痔は、痔のうっ血、痔核からの分泌物、再発の程度に応じて、I期、II期、III期、IV期に分類されます。
内視鏡治療の適応はI度、II度、III度の内痔核です。一方、IV度内痔核、外痔核、混合痔核は内視鏡治療の禁忌です。内視鏡治療の適応と適応の境界線は歯状線です。
痔の解剖学
肛門線、歯状線、肛門パッド、そして痔核は、内視鏡医が熟知しておくべき概念です。内視鏡による同定にはある程度の経験が必要です。歯状線は肛門扁平上皮と円柱上皮の境界であり、肛門線と歯状線の間の移行部は円柱上皮に覆われていますが、体からの神経支配はありません。そのため、内視鏡治療は歯状線を基準とします。歯状線内では内視鏡治療が可能ですが、歯状線外では内視鏡治療は行えません。
図1.内視鏡下歯状線の正面図。黄色の矢印は鋸歯状の環状歯状線、白い矢印は肛門柱とその縦走する血管網、赤い矢印は肛門弁を指している。
1A:白色光画像;1B:狭帯域光イメージング
図2顕微鏡による肛門弁（赤矢印）と肛門柱の下端（白矢印）の観察
図3顕微鏡で肛門乳頭を観察（黄色の矢印）
図4.逆行性内視鏡検査により、肛門線と歯状線を観察しました。黄色の矢印は歯状線、黒色の矢印は肛門線を示しています。
肛門乳頭と肛門柱の概念は肛門直腸手術で広く使用されているため、ここでは繰り返しません。
痔の古典的な治療法：治療には主に保存的治療と外科的治療があります。保存的治療には肛門周囲への薬物塗布と坐浴が含まれ、外科的治療には主に痔核切除術と縫合糸による切除（PPH）が含まれます。外科的治療はより古典的であり、効果が比較的安定しており、リスクも小さいため、3～5日間の入院が必要です。
2. 内痔核の内視鏡治療
内痔核の内視鏡治療とEGV治療の違い：
食道胃静脈瘤の内視鏡治療の対象は静脈瘤血管であり、内痔核の治療対象は単なる血管ではなく、血管と結合組織からなる痔核です。痔核の治療は、症状を緩和し、下がってきた肛門パッドを持ち上げるとともに、痔核の消失に伴う肛門狭窄などの合併症を回避することを目的としています（「全てを消し去る」という原則は肛門狭窄を引き起こしやすいです）。
内視鏡治療の目的: 痔を治すことではなく、症状を緩和または除去すること。
内視鏡治療には以下が含まれる硬化療法そしてバンド結紮。
内痔核の診断と治療には、検査には大腸内視鏡検査、治療には胃カメラが推奨されます。また、各病院の実情に応じて、外来治療と入院治療を選択できます。
①硬化療法（透明キャップ使用）
硬化剤はラウリルアルコール注射剤であり、泡状ラウリルアルコール注射剤も使用可能です。また、硬化剤の流動方向と範囲を把握するために、メチレンブルーの粘膜下注射剤を欠失剤として使用することも必要です。
透明キャップの目的は視野を広げることです。注射針は一般的な粘膜注射針から選択できます。一般的に針の長さは6mmです。経験の浅い医師は、長い針の使用を避けるべきです。長い針は異所性注射や注射針への挿入を誘発しやすく、肛門周囲膿瘍や炎症を引き起こすリスクが高いためです。
注射部位は歯状線より口側上部を選択し、注射針の位置は標的痔核の根元に合わせます。内視鏡の直視下（前方または後方）で針を30°～40°に挿入し、針を痔核の根元に深く刺入します。痔核の根元に硬い塊を形成し、注射針を引き抜きながら0.5～2mL程度を注入し、痔核が大きく白くなるまで注射を止めます。注射終了後、注射部位の出血の有無を観察します。
内視鏡的硬化療法には、正面鏡下注入法と倒立鏡下注入法があり、一般的には倒立鏡下注入法が主流です。
②包帯治療
一般的には、多環結紮器具が使用され、最大7環までです。結紮は歯状線から1～3cm上方で行い、通常は肛門線付近から開始します。血管結紮、粘膜結紮、または複合結紮が可能です。主に鏡視下結紮が用いられ、通常は1～2回、約1ヶ月間隔で行います。
周術期治療：術後は絶食は不要です。便通を良好に保ち、長時間の座位や重労働は避けてください。抗生物質の定期的な使用は必要ありません。
3. 草の根病院の現状と課題
かつて痔核の治療は、肛門直腸科が中心でした。肛門直腸科における全身治療には、保存的薬物療法、硬化療法注射、外科的治療が含まれます。
消化器内視鏡医は、内視鏡下における肛門周囲の解剖学的構造の同定に十分な経験がなく、内視鏡治療の適応も限られています（治療可能なのは内痔核のみ）。また、完全な回復には手術が必要となるため、プロジェクト開発における難点となっています。
理論的には、内痔核の内視鏡治療は特に一次病院に適していますが、実際には想像ほどではありません。
江西Zhuoruihua医療機器有限公司は、中国で内視鏡用消耗品を専門とするメーカーです。生検鉗子, 止血クリップ, ポリープスネア, 硬化療法針, スプレーカテーテル, 細胞診ブラシ, ガイドワイヤー, 結石回収バスケット, 鼻胆汁ドレナージカテーテルなど広く使用されているEMR、ESD、ERCP当社の製品はCE認証を取得しており、工場はISO認証を取得しています。製品はヨーロッパ、北米、中東、一部のアジア諸国に輸出されており、多くのお客様から高い評価と称賛をいただいております。
投稿日時: 2022年7月11日