内痔核の内視鏡治療に関する知識の概要

導入

痔の主な症状は、便に血が混じる、肛門の痛み、脱力感、かゆみなどであり、生活の質に大きな影響を与えます。重症化すると、嵌頓痔核や便に血が混じることによる慢性貧血を引き起こすこともあります。現在、保存的治療は主に薬物療法が中心ですが、重症例では外科的治療が必要となります。

内視鏡治療は近年開発された新しい治療法であり、地方の病院により適しています。本日は、その概要と整理について解説します。

1. 痔核の臨床診断、解剖学、および過去の治療

痔核の診断

痔核の診断は主に病歴、視診、直腸指診、大腸内視鏡検査に基づいて行われます。病歴に関しては、肛門痛、便中の血液、痔核の排出と再発などを把握する必要があります。視診では主に痔核の外観、肛門周囲炎や痔瘻の有無などを把握し、直腸指診では肛門の締め付け具合や硬結の有無を把握する必要があります。大腸内視鏡検査では、腫瘍や潰瘍性大腸炎など出血を引き起こす他の疾患に注意する必要があります。痔核の分類と重症度

痔には、内痔核、外痔核、混合痔核の3種類があります。

痔：内痔核、外痔核、混合痔核

痔核は、I、II、III、IVの4段階に分類されます。これは、痔核の充血、痔核からの分泌物、再発の程度に基づいて分類されます。

内視鏡治療の適応は、グレードI、II、IIIの内痔核であり、グレードIVの内痔核、外痔核、混合痔核は内視鏡治療の禁忌である。内視鏡治療の適用範囲の境界線は歯状線である。

痔核の解剖学

肛門線、歯状線、肛門パッド、痔核は、内視鏡医が熟知しておくべき概念です。内視鏡による識別にはある程度の経験が必要です。歯状線は肛門扁平上皮と円柱上皮の接合部であり、肛門線と歯状線の間の移行帯は円柱上皮で覆われていますが、神経支配はありません。したがって、内視鏡治療は歯状線に基づいて行われます。内視鏡治療は歯状線内では実施可能ですが、歯状線外では実施できません。

図1。内視鏡下での歯状線の正面図。黄色の矢印は鋸歯状の環状歯状線を、白色の矢印は肛門柱とその縦走血管網を、赤色の矢印は肛門弁を指している。

1A:白色光画像;1B:狭帯域光イメージング

図2顕微鏡で観察した肛門弁（赤い矢印）と肛門柱下端（白い矢印）

図3顕微鏡で観察した肛門乳頭（黄色の矢印）

図4。逆内視鏡検査により、肛門線と歯状線が観察された。黄色の矢印は歯状線を、黒色の矢印は肛門線を示している。

肛門乳頭と肛門柱の概念は肛門直腸手術において広く用いられているため、ここでは繰り返さない。

痔の古典的な治療法：治療法は主に保存的治療と外科的治療に分けられます。保存的治療には、肛門周囲への薬剤塗布や座浴などがあり、外科的治療には主に痔核切除術とステープル切除術（PPH）があります。外科的治療はより伝統的な治療法であり、効果が比較的安定していてリスクも小さいため、患者は3～5日間入院する必要があります。

2. 内痔核の内視鏡治療

内痔核の内視鏡治療とEGV治療の違い：

食道胃静脈瘤の内視鏡治療の対象は静脈瘤血管であり、内痔核治療の対象は単純な血管ではなく、血管と結合組織からなる痔核である。痔核治療の目的は、症状を緩和し、下垂した肛門パッドを持ち上げ、痔核の消失による肛門狭窄などの合併症を回避することである（「全てを殺して出す」という原則は肛門狭窄を引き起こしやすい）。

内視鏡治療の目的：痔核そのものをなくすことではなく、症状を緩和または解消すること。

内視鏡治療には以下が含まれます硬化療法そしてバンド結紮。

内痔核の診断と治療には、検査に大腸内視鏡検査が用いられ、治療には胃内視鏡検査が推奨されます。また、各病院の状況に応じて、外来治療または入院治療を選択できます。

①硬化療法（透明キャップ使用）

硬化剤としてはラウリルアルコール注射液が用いられ、フォーム状のラウリルアルコール注射液も使用可能である。また、硬化剤の流れ方向や分布範囲を把握するために、メチレンブルーの粘膜下注射を補助剤として用いる必要がある。

透明キャップの目的は、視野を広げることです。注射針は、通常の粘膜注射針から選択できます。一般的に、針の長さは6mmです。経験の浅い医師は、長い針での注射は避けるべきです。長い針での注射は、異所性注射や深部注射のリスクが高く、肛門周囲膿瘍や炎症を引き起こす可能性があるためです。

注射部位は歯状線の口側上部を選択し、注射針の位置は標的痔核の基部に位置する。内視鏡の直視下（正面または背面）で30°～40°の角度で針を挿入し、痔核の基部に深く挿入する。痔核の基部に硬い塊が形成されたら、針を抜きながら約0.5～2mL注入し、痔核が大きく白くなるまで注入を止める。注入終了後、注射部位からの出血の有無を確認する。

内視鏡的硬化療法には、正面鏡注入法と逆鏡注入法がある。一般的には、逆鏡注入法が主な方法である。

②包帯処置

一般的には、最大でも7個以下の多環式結紮器具が用いられます。結紮は歯状線から1～3cm上方で行われ、通常は肛門線付近から開始されます。血管結紮、粘膜結紮、または複合結紮のいずれかが行われます。反転鏡結紮が主な方法で、通常は1～2回、約1ヶ月間隔で行われます。

周術期治療：術後の絶食は不要です。便通を良好に保ち、長時間座ることや重労働は避けてください。抗生物質のルーチン使用は不要です。

3．地域病院の現状と既存の問題点

従来、痔核の治療は主に肛門直腸科で行われていました。肛門直腸科における全身治療には、保存的薬物療法、硬化療法、および外科的治療が含まれます。

消化器内視鏡医は内視鏡下で肛門周囲の解剖学的構造を正確に把握する経験が乏しく、内視鏡治療の適応も限られている（内痔核のみ治療可能）。また、完全な回復には手術が必要となるため、これがプロジェクト開発における難点となっている。

理論上、内痔核の内視鏡治療は一次医療機関に特に適しているが、実際には想像ほど適しているとは言えない。

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