導入
痔の主な症状は血便、肛門痛、転倒、かゆみ等であり、生活の質に大きく影響します。重症の場合は、嵌頓痔核や血便による慢性貧血を引き起こす可能性があります。現在は薬物による保存的治療が中心で、重症の場合は外科的治療が必要となります。
内視鏡治療は近年新しく開発された治療法であり、草の根病院に適した治療法です。今日はまとめと整理をしていきます。
1. 痔核の臨床診断、解剖学、およびこれまでの治療
痔の診断
痔核の診断は主に病歴、検査、直腸指診および結腸内視鏡検査に基づいて行われます。病歴としては、肛門の痛み、血便、痔の排出と復帰などを把握する必要があります。検査では主に痔の様子、肛門周囲炎などの痔瘻の有無、直腸指の状態を把握します。検査では、肛門の締まり具合や硬結の有無を把握する必要があります。結腸内視鏡検査では、腫瘍や潰瘍性大腸炎など、出血を引き起こす他の病気に注意する必要があります。痔核の分類とグレード
痔には内痔核、外痔核、混合痔核の3種類があります。
痔核：内痔核、外痔核、混合痔核
痔核はグレード I、II、III、IV に分類できます。うっ血、痔核の排出、戻りに応じて等級分けされます。
内視鏡治療の適応症はグレード I、II、III の内痔核で、グレード IV の内痔核、外痔核、混合痔は内視鏡治療の禁忌です。内視鏡治療の分かれ目は歯状線です。
痔の解剖学
肛門線、歯状線、肛門パッド、痔核は、内視鏡医がよく知っておく必要がある概念です。内視鏡による識別にはある程度の経験が必要です。歯状線は肛門扁平上皮と円柱上皮の接合部であり、肛門線と歯状線の間の移行領域は円柱上皮で覆われていますが、身体の神経支配は受けていません。したがって、内視鏡治療は歯状線に基づいて行われます。歯状線内では内視鏡治療が可能ですが、歯状線外では内視鏡治療は行えません。
図1。内視鏡で見た歯状線の正面図。黄色の矢印は鋸歯状の環状歯状線を指し、白い矢印は肛門柱とその縦の血管網を指し、赤い矢印は肛門弁を指します。
1A:白色光の画像。1B:狭帯域光イメージング
図2肛門皮弁（赤矢印）と肛門柱の下端（白矢印）を顕微鏡で観察
図3顕微鏡による肛門乳頭の観察（黄色の矢印）
図4.逆内視鏡により肛門線と歯状線を観察した。黄色の矢印は歯状線を指し、黒い矢印は肛門線を指します。
肛門乳頭と肛門柱の概念は肛門直腸手術で広く使用されているため、ここでは繰り返しません。
痔核の古典的な治療法:主に保存療法と手術療法があります。保存的治療には肛門周囲への薬物塗布や座浴などが含まれ、外科的治療には主に痔核切除術やステープル切除術（PPH）が含まれます。外科的治療はより古典的であり、効果が比較的安定しており、リスクが小さいため、患者は3〜5日間の入院が必要です。
2. 内痔核の内視鏡治療
内痔核の内視鏡治療とEGV治療の違いは以下のとおりです。
食道胃静脈瘤の内視鏡治療の対象は静脈瘤血管ですが、内痔核の治療の対象は単なる血管ではなく、血管と結合組織からなる痔核です。痔核の治療は、症状を緩和し、下がった肛門パッドを持ち上げ、痔核の消失に伴う肛門狭窄などの合併症を回避することです（「全部潰す」の原則により肛門狭窄が起こりやすい）。
内視鏡治療の目標: 症状を軽減または除去することであり、痔核を除去することではありません。
内視鏡治療には次のようなものがあります。硬化療法そしてバンド結紮。
内痔核の診断・治療には検査には大腸内視鏡が、治療には胃カメラが推奨されています。また、各病院の実情に応じて、外来治療または入院治療を選択することができます。
①硬化療法（透明キャップによる補助）
硬化剤はラウリルアルコール注射液で、泡状のラウリルアルコール注射液も使用できます。硬化剤の流れの方向と範囲を理解するために、不足している薬剤としてメチレンブルーの粘膜下注射を使用することも必要です。
透明キャップの目的は視野を広げることです。注射針は通常の粘膜注射針から選択可能です。一般的に針の長さは6mmです。長い針注射は異所性注射や異所性注射を起こしやすいため、経験の浅い医師は長い針注射の使用を避けるようにしてください。深刻なリスクがあり、肛門周囲膿瘍や炎症を引き起こします。
注射点は歯状線の口側より上に選択し、注射針の位置は対象痔核の根元に位置します。内視鏡の直視下（正面または背面）で30°～40°の角度で針を挿入し、痔核の根元まで深く刺します。痔核の根元に硬いパイルを形成し、約0.5～2mLを注入しながら針を抜き、痔核が大きくなり白くなるまで注入を中止します。注射終了後、注射部位に出血がないか観察します。
内視鏡硬化療法には、正面鏡注射と倒立鏡注射があります。一般的には反転ミラー注入が主流です。
②包帯治療
一般に、最大でも 7 つまでのマルチリング結紮装置が使用されます。結紮は歯状線の上 1 ～ 3 cm の位置で行われ、結紮は通常肛門線付近から開始されます。それは、血管結紮、粘膜結紮、またはそれらを組み合わせた結紮であり得る。インバーテッドミラー結紮術が主な方法で、通常1～2回、1ヶ月程度の間隔を空けて行います。
周術期の治療：手術後は絶食する必要はなく、滑らかな便を維持し、長時間の座位や重労働を避けてください。抗生物質を定期的に使用する必要はありません。
3. 草の根病院の現状と課題
かつて、痔の治療は肛門直腸科が中心でした。肛門直腸科における全身治療には、保存的薬物療法、硬化療法注射、および外科的治療が含まれます。
消化器内視鏡医は内視鏡検査による肛門周囲の解剖学的構造の特定にはあまり経験がなく、内視鏡治療の適応は限られています（内痔核のみ治療可能）。完全回復には手術も必要で、これがプロジェクト開発の難しい点となっている。
理論的には、内痔核の内視鏡治療は特に初等病院に適していますが、実際には想像ほどではありません。
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投稿日時: 2022 年 7 月 11 日