ERCPは、胆道・膵臓疾患の診断と治療において重要な技術です。登場以来、胆道・膵臓疾患の治療に多くの新たな発想をもたらしてきました。もはや「放射線検査」にとどまらず、従来の診断技術から新たなタイプの診断技術へと進化を遂げています。治療法としては、括約筋切開術、胆管結石除去術、胆汁ドレナージなど、胆道・膵臓疾患を治療するための様々な方法があります。
ERCPにおける選択的胆管挿管の成功率は90%を超えるが、胆道へのアクセスが困難なために選択的胆管挿管が失敗するケースも依然として存在する。ERCPの診断と治療に関する最新のコンセンサスによれば、困難な挿管は、従来のERCPの主乳頭の選択的胆管挿管に10分以上かかるか、または挿管試行回数が5回を超える場合と定義される。ERCPの実施において、胆管挿管が困難な場合、胆管挿管の成功率を向上させるために、適切な戦略を適時に選択する必要がある。本稿では、困難な胆管挿管を解決するために用いられるいくつかの補助的挿管技術を体系的にレビューし、ERCPにおける困難な胆管挿管に直面した際に、臨床内視鏡医が対応戦略を選択するための理論的根拠を提供することを目的とする。
I. シングルガイドワイヤー法（SGT）
SGT法とは、ガイドワイヤーが膵管に入った後、造影カテーテルを用いて胆管への挿管を試み続ける手技である。ERCP技術開発初期には、SGT法は困難な胆管挿管に対する一般的な方法であった。その利点は、操作が簡単で、乳頭を固定でき、膵管開口部を塞ぐことができるため、胆管開口部を見つけやすくなることである。
文献には、従来の挿管が失敗した場合、SGT補助挿管を選択することで、約70～80%の症例で胆管挿管を成功させることができるという報告がある。また、SGTが失敗した場合、ダブルの調整と適用でも、ガイドワイヤーこの技術は胆管挿管の成功率を向上させず、ERCP後膵炎（PEP）の発生率を低下させることもなかった。
いくつかの研究では、SGT挿管の成功率はダブル挿管の成功率よりも低いことも示されています。ガイドワイヤー技術と経膵乳頭括約筋切開術技術。SGTの繰り返し試行と比較して、ダブルの早期実装ガイドワイヤー技術、あるいは切開前の技術を用いることで、より良い結果が得られる可能性がある。
ERCPの開発以来、困難な挿管のためのさまざまな新技術が開発されてきた。ガイドワイヤー技術が進歩すれば、利点はより明確になり、成功率も高くなる。したがって、単一のガイドワイヤーこの技術は現在、臨床現場ではほとんど使用されていない。
II.ダブルガイドワイヤー法、DGT
DGTは膵管ガイドワイヤー留置法とも呼ばれ、膵管内に挿入したガイドワイヤーを留置して追跡・留置した後、膵管ガイドワイヤーより上に2本目のガイドワイヤーを再度挿入して選択的胆管挿管を行う方法である。
このアプローチの利点は以下のとおりです。
（１）ガイドワイヤー胆管開口部を見つけやすくなり、胆管挿管がよりスムーズになる。
（２）ガイドワイヤーはニップルを固定できる。
（３）膵管の誘導下でガイドワイヤーこれにより、膵管の繰り返し観察を避けることができ、繰り返し挿管することによって引き起こされる膵管への刺激を軽減することができる。
Dumonceauらは、ガイドワイヤーと造影カテーテルを同時に生検孔に挿入できることに気づき、膵管ガイドワイヤー占拠法の成功例を報告し、ガイドワイヤー膵管閉塞法は胆管挿管に有効である。成功率はプラスの影響を与える。
Liu DerenらによるDGTに関する研究では、ERCP胆管挿管が困難な患者にDGTを実施したところ、挿管成功率は95.65%に達し、従来の挿管の成功率59.09%よりも有意に高いことがわかった。
Wang Fuquanらによる前向き研究では、実験群においてERCP胆管挿管が困難な患者にDGTを適用した場合、挿管成功率は96.0%と非常に高かったことが指摘されている。
上記の研究は、ERCPにおける胆管挿管が困難な患者にDGTを適用することで、胆管挿管の成功率を効果的に向上させることができることを示している。
DGTの欠点は主に以下の2点に集約される。
（１）膵臓ガイドワイヤー胆管挿管中に失われたか、あるいは2回目のガイドワイヤー再び膵管に入る可能性がある。
（２）この方法は、膵頭癌、膵管蛇行、膵分裂などの症例には適していません。
PEP発生率の観点から見ると、DGTのPEP発生率は従来の胆管挿管よりも低い。前向き研究では、胆管挿管が困難なERCP患者において、DGT後のPEP発生率はわずか2.38%であったと指摘されている。一部の文献では、DGTは胆管挿管の成功率が高いものの、DGT操作によって膵管とその開口部が損傷する可能性があるため、他の治療法と比較してDGT後の膵炎発生率は依然として高いと指摘されている。しかしながら、国内外のコンセンサスでは、胆管挿管が困難な場合、挿管が困難で膵管に繰り返し誤挿入される場合、DGT技術は操作が比較的容易で制御も比較的容易であるため、DGTが第一選択であると指摘されている。選択的困難挿管に広く用いられている。
III.ワイヤーガイドカニューレ挿入用膵臓ステント、WGC-P5
WGC-PSは膵管ステント留置法とも呼ばれる。この方法は膵管ステントをガイドワイヤー誤って膵管に入り込んだ場合は、ガイドワイヤーそして、ステントより上部で胆管カニューレ挿入術を行う。
白田らによる研究では、WGC-PSは挿管を誘導することで全体的な挿管成功率を向上させるだけでなく、膵管の開口部を保護し、PEPの発生を大幅に減少させることもできることが示された。
鄒伝新らによるWGC-PSに関する研究では、一時的な膵管ステント留置法を用いた困難な挿管の成功率は97.67%に達し、PEPの発生率が有意に減少したことが指摘されている。
ある研究では、膵管ステントが正しく留置された場合、挿管が困難な症例における術後重症膵炎の発症リスクが大幅に減少することが明らかになった。
この方法にはまだいくつかの欠点があります。例えば、ERCP手術中に挿入された膵管ステントがずれる可能性があり、ERCP後にステントを長期間留置する必要がある場合、ステント閉塞や膵管閉塞、損傷などの問題がPEPの発生率増加につながります。すでに、膵管から自然に抜け出せる一時的な膵管ステントの研究が始まっています。その目的は、膵管ステントを使用してPEPを予防することです。このようなステントは、PEP事故の発生率を大幅に減少させるだけでなく、ステント除去のための他の手術を回避し、患者の負担を軽減することもできます。一時的な膵管ステントはPEPの減少に効果があることが研究で示されていますが、その臨床応用にはまだ大きな制限があります。例えば、膵管が細く分枝が多い患者では、膵管ステントの挿入が困難です。難易度は大幅に上昇し、この処置には内視鏡医の高い専門性が求められます。また、留置する膵管ステントは十二指腸腔内で長すぎないように注意する必要があります。ステントが長すぎると十二指腸穿孔を引き起こす可能性があります。したがって、膵管ステント留置方法の選択は慎重に行う必要があります。
IV. 経膵括約筋切開術、TPS
TPS技術は、ガイドワイヤーが誤って膵管に入ってしまった場合に一般的に使用されます。膵管中央の隔壁を、膵管ガイドワイヤーの方向に沿って11時から12時の位置で切開し、その後、ガイドワイヤーが胆管に入るまで、チューブを胆管の方向に挿入します。
Dai Xin らによる研究では、TPS と他の 2 つの補助挿管技術を比較しました。TPS 技術の成功率は 96.74% と非常に高いことがわかりますが、他の 2 つの補助挿管技術と比較すると、優れた結果を示していません。利点。
TPS技術の特徴として、以下の点が挙げられています。
（１）膵胆管中隔の切開は小さい。
（２）術後合併症の発生率は低い。
（３）切断方向の選択が容易である。
（４）この方法は、膵管挿管を繰り返した患者や、乳頭が憩室内にある患者にも使用できます。
多くの研究で、TPSは困難な胆管挿管の成功率を効果的に向上させるだけでなく、ERCP後の合併症の発生率も増加させないことが指摘されている。一部の研究者は、膵管挿管や十二指腸乳頭の小ささが繰り返し発生する場合は、まずTPSを検討すべきだと提唱している。しかし、TPSを適用する際には、膵管狭窄や膵炎の再発といった、TPSの長期的なリスクの可能性に注意を払う必要がある。
V.プレカット括約筋切開術、PST
PST法は、乳頭弓状帯を前切開の上限とし、1～2時の方向を境界として十二指腸乳頭括約筋を開き、胆管と膵管の開口部を見つける。ここでPSTとは、弓状ナイフを用いた標準的な乳頭括約筋前切開法を指す。ERCPにおける困難な胆管挿管への対処法として、PST技術は困難な挿管に対する第一選択として広く考えられている。内視鏡的乳頭括約筋前切開とは、切開ナイフを用いて乳頭表面粘膜と少量の括約筋を内視鏡的に切開し、胆管の開口部を見つけ、その後、ガイドワイヤーまたは胆管挿管用のカテーテル。
国内の研究によると、PSTの成功率は89.66%と高く、DGTやTPSと有意な差はない。しかし、PSTにおけるPEPの発症率は、DGTやTPSよりも有意に高い。
現在、この技術を使用するかどうかの決定は、さまざまな要因に左右されます。例えば、ある報告書では、十二指腸狭窄や悪性腫瘍など、十二指腸乳頭に異常や変形がある場合にPSTが最も効果的であると述べられています。
さらに、他の対処法と比較して、PSTはPEPなどの合併症の発生率が高く、手術の難易度も高いため、経験豊富な内視鏡医が行うのが最適です。
VI. ニードルナイフ乳頭切開術（NKP）
NKPはニードルナイフを用いた挿管手技です。挿管が困難な場合、ニードルナイフを用いて十二指腸乳頭開口部から11～12時の方向に乳頭または括約筋の一部を切開し、その後、ガイドワイヤーまたはカテーテルを総胆管に選択的に挿入する。困難な胆管挿管への対処戦略として、NKPは困難な胆管挿管の成功率を効果的に向上させることができる。以前は、NKPはPEPの発生率を増加させると一般的に考えられていたが、近年、多くの後向き分析報告では、NKPは術後合併症のリスクを増加させないことが指摘されている。注目すべきは、困難な挿管の初期段階でNKPを実施すれば、挿管の成功率を向上させるのに大いに役立つということである。しかし、最良の結果を得るためにNKPをいつ適用すべきかについては、現在コンセンサスが得られていない。ある研究では、NKPを適用した際の挿管率は、ERCP20分未満で適用した場合のNKPの値は、20分以上後に適用した場合の値よりも有意に高かった。
胆管カニューレ挿入が困難な患者は、乳頭の隆起や著しい胆管拡張がある場合に、この手技から最も恩恵を受ける。さらに、挿管困難症例に遭遇した場合、TPSとNKPを併用すると、単独使用よりも成功率が高くなるという報告もある。欠点は、乳頭に複数の切開手技を適用すると、合併症の発生率が高くなることである。したがって、合併症の発生を減らすために早期に切開を行うべきか、あるいは複数の治療法を組み合わせて挿管困難症例の成功率を向上させるべきかを証明するには、さらなる研究が必要である。
VII.ニードルナイフ瘻孔切開術、NKE
NKF法とは、乳頭から約5mm上の粘膜を針状ナイフで穿刺し、混合電流を用いて11時の方向に層ごとに切開して開口部のような構造または胆汁の溢流を見つけ、ガイドワイヤーを用いて胆汁の流出を検出し組織を切開する手技を指します。黄疸部位で選択的胆管挿管が行われました。NKF手術では乳頭開口部より上を切開します。胆管洞が存在するため、膵管開口部への熱損傷と機械的損傷が大幅に軽減され、PEPの発生率を低下させることができます。
Jin らによる研究では、NK チューブ挿入の成功率は 96.3% に達し、術後 PEP は発生しないことが指摘されています。さらに、結石除去における NKF の成功率は 92.7% と高いです。したがって、この研究では、総胆管結石除去の第一選択として NKF を推奨しています。従来の乳頭筋切開術と比較すると、NKF 手術のリスクは依然として高く、穿孔や出血などの合併症を起こしやすく、内視鏡医の高い手術レベルが求められます。正しい開窓点、適切な深さ、正確な手技はすべて徐々に習得する必要があります。
他の切開前処置法と比較して、NKFはより簡便で成功率が高い方法です。しかし、この方法を習得するには、術者が長期間の練習と継続的な経験を必要とするため、初心者には適していません。
VIII.ERCPの再実施
前述のように、困難な挿管に対処する方法は数多くありますが、100%の成功を保証するものではありません。関連文献では、胆管挿管が困難な場合、長時間の複数回の挿管やプレカットによる熱浸透効果によって十二指腸乳頭浮腫が生じる可能性があることが指摘されています。手術を継続すると、胆管挿管が失敗するだけでなく、合併症のリスクも高まります。上記のような状況が発生した場合は、現在の処置を中止することを検討してください。ERCPまずERCPを行い、必要に応じて2回目のERCPを実施する。乳頭浮腫が消失すれば、ERCPによる挿管がより容易に成功しやすくなる。
ドネランらは2回目の実験を行った。ERCPニードルナイフによる前切開後にERCPが失敗した51人の患者に対して手術を行い、35例が成功し、合併症の発生率は増加しなかった。
キムらは、ERCP手術が失敗した69人の患者に2回目のERCP手術を行った。ERCPニードルナイフによる前切開後、53例が成功し、成功率は76.8%でした。残りの不成功例も3回目のERCP手術を受け、成功率は79.7%でした。また、複数回の手術によって合併症の発生が増加したわけではありませんでした。
Yu Liらは選択的二次手術を実施した。ERCPニードルナイフによる前切開後にERCPが失敗した70人の患者のうち、50例が成功した。全体の成功率（初回ERCP＋二次ERCP）は90.6%に上昇し、合併症の発生率は有意に増加しなかった。二次ERCPの有効性は報告で証明されているが、2回のERCP手術の間隔は長すぎず、特殊なケースでは、胆汁排出の遅延が症状を悪化させる可能性がある。
IX. 内視鏡超音波ガイド下胆道ドレナージ（EUS-BD）
EUS-BDは、超音波ガイド下で穿刺針を用いて胃または十二指腸腔から胆嚢を穿刺し、十二指腸乳頭から十二指腸に挿入して胆管内挿管を行う侵襲的な手技です。この手技には、肝内アプローチと肝外アプローチの両方が含まれます。
後向き研究では、EUS-BDの成功率は82%に達し、術後合併症の発生率はわずか13%であったと報告されている。比較研究では、EUS-BDは切開前技術と比較して挿管成功率が高く、98.3%に達し、切開前技術の90.3%よりも有意に高かった。しかし、これまでのところ、他の技術と比較して、困難な症例に対するEUSの応用に関する研究はまだ不足している。ERCP挿管。困難な症例に対するEUSガイド下胆管穿刺技術の有効性を証明するデータは不十分である。ERCP気管挿管。いくつかの研究では、術後PEPの役割が減少したことが示されていますが、その役割は説得力がありません。
X.経皮経肝胆管ドレナージ（PTCD）
PTCDは、ERCP胆管挿管が困難な場合、特に悪性胆道閉塞の場合に用いられる。この手技では、穿刺針を用いて経皮的に胆管に進入し、乳頭を通して胆管を穿刺し、その後、予備のチューブを通して逆行性に胆管を挿管する。ガイドワイヤーある研究では、PTCD法を受けた胆管挿管が困難な患者47人を分析したところ、成功率は94%に達した。
Yangらによる研究では、EUS-BDの適用は肝門部狭窄や右肝内胆管穿刺の必要性といった点で明らかに制限される一方、PTCDは胆管軸に沿って挿入でき、ガイドデバイスの柔軟性が高いという利点があることが指摘されている。このような患者には胆管挿管を用いるべきである。
PTCDは、長期にわたる体系的なトレーニングと十分な症例数の完了を必要とする難しい手術です。初心者がこの手術を完了するのは困難です。PTCDは手術が難しいだけでなく、ガイドワイヤー胆管を前進させる際に、胆管を損傷する可能性もあります。
上記の方法は困難な胆管挿管の成功率を大幅に向上させることができますが、選択は総合的に検討する必要があります。ERCPSGT、DGT、WGC-PSなどの手法を検討できます。上記の手法が失敗した場合は、経験豊富な上級内視鏡医がTPS、NKP、NKFなどの前切開手法を実施できます。それでも選択的胆管挿管が完了できない場合は、選択的二次ERCP上記の方法を選択することもできます。上記の方法で挿管困難の問題を解決できない場合は、EUS-BDやPTCDなどの侵襲的な処置を試みて問題を解決し、必要に応じて外科的治療を選択することもできます。
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投稿日時：2024年1月31日