ERCP は胆道疾患や膵臓疾患の診断と治療に重要な技術です。それが世に出ると、胆道疾患や膵臓疾患の治療に多くの新しいアイデアを提供してきました。「レントゲン撮影」に限りません。従来の診断技術から新しいタイプに変わりました。治療技術には、括約筋切開術、胆管結石除去術、胆汁ドレナージ、および胆汁および膵臓系疾患を治療するその他の方法が含まれます。
ERCP における選択的胆管挿管の成功率は 90% 以上に達しますが、胆道へのアクセスが困難なために選択的胆管挿管が失敗するケースが依然としていくつかあります。ERCP の診断と治療に関する最新のコンセンサスによると、挿管困難とは、従来の ERCP の主乳頭への選択的胆管挿管時間が 10 分を超える、または挿管試行回数が 5 回を超えることと定義されています。ERCP を実施する際、場合によっては胆管挿管が困難な場合には、胆管挿管の成功率を向上させるために、時間内に効果的な戦略を選択する必要があります。この記事では、臨床内視鏡医がERCPで胆管挿管が困難な場合に対応戦略を選択するための理論的根拠を提供することを目的として、困難な胆管挿管を解決するために使用されるいくつかの補助挿管技術の体系的なレビューを実施します。
I.シングルガイドワイヤー技術、SGT
SGT 技術では、ガイド ワイヤーが膵管に入った後、造影カテーテルを使用して胆管への挿管を続けます。ERCP 技術開発の初期には、胆管挿管が困難な場合には SGT が一般的な方法でした。利点は、操作が簡単で、乳首を固定できること、膵管の開口部を占有することができるため、胆管の開口部を見つけやすいことです。
文献には、従来の挿管が失敗した後、SGT補助挿管を選択すると、症例の約70%～80%で胆管挿管を正常に完了できるという報告があります。報告書はまた、SGT が失敗した場合には、二重の調整と適用さえも困難であると指摘しました。ガイドワイヤーこの技術は胆管挿管の成功率を改善せず、ERCP後膵炎（PEP）の発生率を減少させませんでした。
いくつかの研究では、SGT 挿管の成功率は二重挿管の成功率よりも低いことも示しています。ガイドワイヤー技術と経膵臓乳頭括約筋切開術技術。度重なる SGT の試みと比較して、2 倍のガイドワイヤーテクノロジーまたは事前切開テクノロジーを使用すると、より良い結果が得られます。
ERCP の開発以来、困難な挿管のためにさまざまな新しい技術が開発されてきました。シングルと比べてガイドワイヤーテクノロジーを使用すると、利点がより明白になり、成功率が高くなります。したがって、シングルガイドワイヤー現在、この技術が臨床で使用されることはほとんどありません。
II.ダブルガイドワイヤー法、DGT
DGTは膵管ガイドワイヤー占有法と呼ぶことができ、膵管に入ったガイドワイヤーを残してトレースして占拠し、その後2本目のガイドワイヤーを膵管ガイドワイヤーの上に再度適用する方法です。選択的胆管挿管。
このアプローチの利点は次のとおりです。
(1) 人の協力を得てガイドワイヤー胆管の開口部が見つけやすくなり、胆管挿管がよりスムーズになります。
(2) ガイドワイヤーは乳首を固定することができます。
(3) 膵管の誘導下ガイドワイヤー膵管の繰り返しの視覚化を回避できるため、挿管の繰り返しによる膵管の刺激が軽減されます。
デュモンソーら。は、ガイドワイヤと造影カテーテルを同時に生検穴に挿入できることに気づき、膵管ガイドワイヤ占有法の成功例を報告し、次のように結論付けました。ガイドワイヤー膵管占有法は胆管挿管に成功します。率にはプラスの影響があります。
Liu Deren らによる DGT に関する研究。らは、ERCP胆管挿管が困難な患者にDGTを実施した後、挿管成功率が95.65％に達し、従来の挿管の成功率59.09％を大幅に上回ったことを発見した。
Wang Fuquanらによる前向き研究。実験グループのERCP胆管挿管が困難な患者にDGTを適用した場合、挿管成功率は96.0％にも達したと指摘した。
上記の研究は、ERCP による胆管挿管が困難な患者に DGT を適用すると、胆管挿管の成功率を効果的に向上できることを示しています。
DGT の欠点としては、主に以下の 2 点が挙げられます。
(1) 膵臓ガイドワイヤーおそらく胆管挿管中、または2回目の挿管中に失われた可能性がありますガイドワイヤー再び膵管に入る可能性があります。
(2)膵頭部癌、膵管蛇行、膵分裂などの症例にはこの方法は適しません。
PEP 発生率の観点から見ると、DGT の PEP 発生率は従来の胆管挿管よりも低いです。前向き研究では、胆管挿管が困難なERCP患者におけるDGT後のPEPの発生率はわずか2.38%であることが指摘されました。一部の文献では、DGT は胆管挿管の成功率が高いものの、DGT 手術は膵管とその開口部に損傷を与える可能性があるため、DGT 後の膵炎の発生率は他の治療法と比較して依然として高いと指摘しています。それにもかかわらず、国内外のコンセンサスは依然として、挿管が困難で膵管への誤挿入が繰り返される胆管挿管困難な場合には、DGT技術が操作の難易度が比較的低く、比較的容易であるため、DGTが第一選択であると指摘しています。選択的困難な挿管に広く使用されています。
III.ワイヤーガイドカニュレーション-パン-創造的ステント、WGC-P5
WGC-PSは膵管ステント占有法とも呼ばれます。膵管ステントを留置する方法です。ガイドワイヤー誤って膵管に入り、膵管を引き抜きます。ガイドワイヤーステントの上で胆管カニューレ挿入を行います。
白田らによる研究。WGC-PS は、挿管を誘導することで全体的な挿管成功率を向上させることに加えて、膵管の開口部を保護し、PEP の発生を大幅に減少させることもできることを示しました。
Zou Chuanxin らによる WGC-PS に関する研究。一時的膵管ステント占有法を用いた困難な挿管の成功率は97.67%に達し、PEPの発生率は大幅に減少したと指摘した。
ある研究では、膵管ステントが正しく設置されている場合、挿管が困難な症例において重度の術後膵炎が発生する可能性が大幅に減少することがわかりました。
この方法にはまだいくつかの欠点があります。たとえば、ERCP 手術中に挿入された膵管ステントが移動する可能性があります。ERCP 後にステントを長期間留置する必要がある場合、ステントの閉塞や管閉塞が発生する可能性が高くなります。怪我やその他の問題はPEPの発生率の増加につながります。すでに各施設は、膵管から自然に外に出すことができる一時的な膵管ステントの研究を始めています。目的は、膵管ステントを使用してPEPを予防することです。このようなステントは、PEP 事故の発生率を大幅に減らすことに加えて、ステントを除去するための他の手術を回避し、患者の負担を軽減することもできます。一時的な膵管ステントはPEPの減少にプラスの効果があることが研究で示されていますが、その臨床応用には依然として大きな制限があります。例えば、膵管が細く、分岐が多い患者さんでは、膵管ステントを挿入することが困難です。難易度は大幅に上昇し、この手術には高い専門レベルの内視鏡医が必要となります。留置される膵管ステントが十二指腸内腔内で長すぎないように注意することも重要です。長すぎるステントは十二指腸穿孔を引き起こす可能性があります。したがって、膵管ステント占有法の選択には依然として注意が必要です。
IV.経膵臓括約筋切開術、TPS
TPS 技術は通常、ガイド ワイヤーが誤って膵管に入った後に使用されます。膵管の途中の隔壁を膵管ガイドワイヤーの方向に沿って11時から12時にかけて切開し、胆管の方向にガイドワイヤーが胆汁に入るまでチューブを挿入します。ダクト。
Dai Xinらによる研究。TPS と他の 2 つの補助挿管技術を比較しました。TPS 技術の成功率は 96.74% に達し、非常に高いことがわかりますが、他の 2 つの補助挿管技術と比較して際立った結果を示しているわけではありません。利点。
TPS技術の特徴としては以下の点が挙げられると言われています。
(1) 膵胆道中隔の切開が小さい。
(2) 術後合併症の発生率が低い。
(3) 切断方向の選択は制御しやすい。
(4) この方法は、膵管挿管を繰り返している患者や憩室内に乳頭がある患者に使用できます。
多くの研究は、TPS が困難な胆管挿管の成功率を効果的に向上させるだけでなく、ERCP 後の合併症の発生率を増加させないことを指摘しています。一部の学者は、膵管挿管または小さな十二指腸乳頭が繰り返し発生する場合は、最初に TPS を考慮する必要があると示唆しています。ただし、TPSを適用する場合は、TPSの長期的なリスクである膵管狭窄や膵炎の再発の可能性に注意する必要があります。
V.プレカット括約筋切開術、PST
PST 法では、乳頭弓状帯を切開前の上限として、1 ～ 2 時方向を境界として十二指腸乳頭括約筋を開き、胆管と膵管の開口部を見つけます。ここでの PST は、特に弓形ナイフを使用した標準的な乳頭括約筋事前切開技術を指します。ERCP における困難な胆管挿管に対処する戦略として、PST 技術は困難な挿管に対する最初の選択肢であると広く考えられています。内視鏡的乳頭括約筋前切開術とは、内視鏡で乳頭表面粘膜と少量の括約筋を切開ナイフで切開し、胆管の開口部を見つけ、胆管を使用することを指します。ガイドワイヤー胆管に挿管するためのカテーテル。
国内の研究では、PSTの成功率は89.66％と高く、DGTやTPSと大きな差はありません。ただし、PST における PEP の発生率は、DGT および TPS の発生率よりも大幅に高くなります。
現在、このテクノロジーを使用するかどうかの決定は、さまざまな要因によって決まります。たとえば、ある報告では、PST は十二指腸狭窄や悪性腫瘍など、十二指腸乳頭が異常または歪んでいる場合に最適であると述べられています。
さらに、PST は他の対処法と比較して PEP などの合併症の発生率が高く、手術の要件も高いため、この手術は経験豊富な内視鏡医が行うのが最適です。
VI.ニードルナイフパピロトミー、NKP
NKP はニードルナイフ支援挿管技術です。挿管が困難な場合には、十二指腸乳頭の開口部から11～12時の方向に乳頭または括約筋の一部をニードルナイフで切開し、ガイドワイヤーまたはカテーテルを総胆管に選択的に挿入します。困難な胆管挿管に対する対処戦略として、NKP は困難な胆管挿管の成功率を効果的に向上させることができます。以前は、NKPが近年PEPの発生率を増加させると一般に信じられていました。近年、多くの遡及的分析報告で、NKPは術後合併症のリスクを増加させないことが指摘されています。挿管が困難な初期段階でNKPを実施すれば、挿管の成功率の向上に大きく役立つことは注目に値します。ただし、最良の結果を達成するために NKP をいつ適用するかについては、現時点ではコンセンサスがありません。ある研究では、NKP の挿管率は、ERCP20 分未満の場合は、20 分以降に適用した NKP よりも有意に高かった。
胆管カニューレ挿入が困難な患者で、乳頭隆起または大幅な胆管拡張がある場合、この技術が最も効果的です。また、挿管困難症例に遭遇した場合、TPSとNKPを併用した方が単独で適用するよりも成功率が高いとの報告もあります。欠点は、乳首に複数の切開技術を適用すると合併症の発生が増加することです。したがって、合併症の発生を減らすために早期に事前切開を選択するのか、それとも困難な挿管の成功率を向上させるために複数の治療法を組み合わせるのかを証明するには、さらなる研究が必要です。
VII.ニードルナイフ瘻孔切開術、NKE
NKF法とは、ニードルナイフを使用して乳頭の約5mm上の粘膜を刺し、混合流を使用して11時の方向に開口部状の構造または胆汁の溢れが見つかるまで層ごとに切開し、その後、胆汁の流出や組織の切開を検出するためのガイドワイヤー。黄疸部位に選択的胆管挿管を行った。NKF手術は乳頭開口部の上を切除します。胆管洞の存在により、膵管開口部への熱的損傷と機械的損傷が大幅に軽減され、PEP の発生率が低下します。
Jinらによる研究。NK チューブ挿管の成功率は 96.3% に達し、術後の PEP は存在しないと指摘しました。また、NKFによる結石除去の成功率は92.7％と高い。したがって、この研究では総胆管結石除去の第一選択としてNKFを推奨しています。。NKF手術は従来の乳頭筋切開術に比べてリスクが依然として高く、穿孔や出血などの合併症が発生しやすく、内視鏡医の高い手術レベルが求められます。正しい窓の開口位置、適切な深さ、正確なテクニックはすべて徐々に習得する必要があります。マスター。
他の前切開法と比較して、NKFは成功率が高く、より便利な方法です。ただし、この方法は、オペレーターが熟練するまでに長期間の練習と継続的な蓄積を必要とするため、初心者には適していません。
VIII.リピート-ERCP
上で述べたように、挿管が困難な場合に対処する方法は数多くあります。ただし、100% 成功するという保証はありません。関連文献では、胆管挿管が困難な場合に、長期間にわたる複数回の挿管やプレカットの熱浸透効果により十二指腸乳頭浮腫を引き起こす可能性があると指摘されています。手術を続けると胆管挿管が失敗するだけでなく、合併症が起こる可能性も高くなります。上記の状況が発生した場合は、現在のサービスを終了することを検討できます。ERCP最初に操作を実行し、任意のタイミングで 2 番目の ERCP を実行します。乳頭浮腫が消失した後は、ERCP 手術による挿管の成功が容易になります。
ドネランら。2回目を実行したERCPニードルナイフ前切開後にERCPが失敗した51人の患者に手術を行ったところ、35人が成功し、合併症の発生率は増加しなかった。
キムら。69人の患者に2回目のERCP手術を実施したが失敗したERCP針ナイフによる事前切開後、53 例が成功し、成功率は 76.8% でした。残りの失敗例も3回目のERCP手術を受け、成功率は79.7％となった。、複数の手術によって合併症の発生が増加することはありませんでした。
ユウ・リーら。選択二次を実施しましたERCPニードルナイフによる事前切開後のERCPに失敗した70人の患者を対象とし、50例が成功した。全体の成功率（初回 ERCP + 二次 ERCP）は 90.6% に増加し、合併症の発生率は大幅に増加しませんでした。。報告では二次ERCPの有効性が証明されていますが、2回のERCP手術の間隔は長すぎてはならず、特殊なケースでは胆汁排出の遅れにより状態が悪化する可能性があります。
IX.超音波内視鏡下胆道ドレナージ、EUS-BD
EUS-BDは、超音波ガイド下に胃または十二指腸内腔から穿刺針を用いて胆嚢を穿刺し、十二指腸乳頭から十二指腸に進入し、胆管挿管を行う侵襲的手術です。この技術には、肝臓内および肝臓外の両方のアプローチが含まれます。
後ろ向き研究では、EUS-BDの成功率は82%に達し、術後合併症の発生率はわずか13%であったと報告されています。比較研究では、EUS-BD は切開前の技術と比較され、挿管成功率は 98.3% に達し、切開前の 90.3% よりも大幅に高かった。しかし、これまでのところ、他の技術と比較して、困難な問題への EUS の適用に関する研究はまだ不足しています。ERCP挿管。困難な患者に対する EUS ガイド下胆管穿刺技術の有効性を証明するにはデータが不十分です。ERCP挿管。一部の研究では、術後のPEPの役割が減少することが示されていますが、説得力のあるものではありません。
X.経皮経肝胆管ドレナージ、PTCD
PTCD は、次のような侵襲的検査技術と組み合わせて使用できます。ERCP困難な胆管挿管、特に悪性胆道閉塞の場合に適しています。この技術は、穿刺針を使用して経皮的に胆管に入り、乳頭を通して胆管を穿刺し、予約された胆管を通して逆行的に胆管に挿管します。ガイドワイヤー。ある研究では、胆管挿管が困難でPTCD技術を受けた47人の患者を分析し、成功率は94%に達しました。
Yangらによる研究。EUS-BD の適用は、肺門狭窄と右肝内胆管の穿刺の必要性に関しては明らかに制限されているが、PTCD には胆管軸に適合し、デバイスの誘導がより柔軟であるという利点があると指摘しました。このような患者には胆管挿管を使用する必要があります。
PTCDは、長期にわたる体系的な訓練と十分な数の症例の完了を必要とする難しい手術です。初心者がこの操作を完了するのは困難です。PTCD は操作が難しいだけでなく、ガイドワイヤー進行中に胆管を損傷する可能性もあります。
上記の方法は困難な胆管挿管の成功率を大幅に向上させることができますが、選択は総合的に考慮する必要があります。演奏時ERCP、SGT、DGT、WGC-PS、およびその他の技術が考慮されます。上記の技術が失敗した場合は、上級および経験豊富な内視鏡医が TPS、NKP、NKF などの切開前技術を実行できます。それでも選択的胆管挿管が完了できない場合は、選択的二次挿管ERCP選択することができます。上記のどの技術でも挿管困難の問題を解決できない場合は、EUS-BD や PTCD などの侵襲的手術を試して問題を解決し、必要に応じて外科的治療を選択することができます。
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投稿時刻: 2024 年 1 月 31 日