ERCPは、胆道および膵臓疾患の診断と治療のための重要な技術です。それが登場すると、胆道や膵臓病の治療に関する多くの新しいアイデアを提供しました。 「X線撮影」に限定されません。元の診断技術から新しいタイプに変換されました。治療技術には、括約筋術、胆管除去、胆汁排水、および胆汁および膵臓系の病気を治療するその他の方法が含まれます。
ERCPの選択的胆管挿管の成功率は90％以上に達する可能性がありますが、困難な胆道アクセスが選択的胆管挿管障害を引き起こす場合もあります。 ERCPの診断と治療に関する最新のコンセンサスによれば、困難な挿管は次のように定義できます。従来のERCPの主要な乳首の選択的胆管挿管の時間は10分を超えるか、挿管試行回数は5倍以上です。 ERCPを実行する場合、場合によっては胆管挿管が困難な場合、胆管挿管の成功率を改善するために、時間内に効果的な戦略を選択する必要があります。この記事では、ERCPの困難な胆管挿管に直面したときに臨床内視鏡師が反応戦略を選択するための理論的根拠を提供するために、困難な胆管挿管を解決するために使用されるいくつかの補助挿管技術の系統的レビューを実施します。
I.SingleGuideWireテクニック、軍曹
SGT技術は、造影剤を使用して、ガイドワイヤーが膵管に入る後も胆管を挿管しようとし続けることです。 ERCPテクノロジーの開発の初期には、SGTは困難な胆道挿管の一般的な方法でした。その利点は、操作が簡単で、乳首を固定し、膵管の開口部を占めることができることです。これにより、胆管の開口部を見つけやすくなります。
テリタチュアには、従来の挿管が失敗した後、SGT支援挿管を選択すると、症例の約70％〜80％で胆管挿管を正常に完了できるという報告があります。報告書はまた、SGTの障害の場合、ダブルの調整と適用でさえも指摘しましたGuidewire技術は胆管挿管の成功率を改善せず、ERCP後膵炎（PEP）の発生率を低下させませんでした。
一部の研究では、SGT挿管の成功率が2倍の成功率よりも低いことも示されています。Guidewire技術と経乳頭乳頭括約筋術技術。 SGTの繰り返しの試みと比較して、ダブルの早期実装Guidewireテクノロジーまたは切除前のテクノロジーは、より良い結果を達成できます。
ERCPの開発以来、困難な挿管のためにさまざまな新しい技術が開発されてきました。シングルと比較してGuidewireテクノロジー、利点はより明白であり、成功率は高くなります。したがって、単一Guidewire現在、テクノロジーは臨床的に使用されていません。
II.Double-Guideワイヤテクニック、DGT
DGTは、膵管ガイドワイヤ占領方法と呼ばれます。これは、ガイドワイヤーを膵管に入ってトレースして占有するようにし、2番目のガイドワイヤを膵管ガイドワイヤの上に再適用できます。選択的胆管挿管。
このアプローチの利点は次のとおりです。
（1）aの支援を受けてGuidewire、胆管の開口部は見つけるのが簡単で、胆管の挿管をより滑らかにします。
（2）ガイドワイヤは乳首を固定できます。
（3）膵管の指導の下Guidewire、膵管の繰り返しの視覚化は回避でき、それにより、挿管の繰り返しによって引き起こされる膵管の刺激が減少します。
Dumonceau et al。ガイドワイヤーとコントラストカテーテルを生検穴に同時に挿入できることに気付き、膵管ガイドワイヤー占有法の成功した症例を報告し、と結論付けました。Guidewire膵管法を占めることは、胆管挿管に成功します。レートはプラスの影響を及ぼします。
Liu DerenらによるDGTに関する研究。困難なERCP胆管挿管の患者に対してDGTが実施された後、挿管成功率は95.65％に達し、これは従来の挿管の59.09％の成功率よりも有意に高いことがわかりました。
Wang Fuquanらによる前向き研究。実験群で困難なERCP胆管挿管の患者にDGTが適用された場合、挿管成功率は96.0％に達したことを指摘しました。
上記の研究は、ERCPのために胆管挿管が困難な患者にDGTを適用することで、胆管挿管の成功率を効果的に改善できることを示しています。
DGTの欠点には、主に次の2つのポイントが含まれています。
（1）膵臓Guidewireたぶん、胆管挿管中、または2番目の挿管中に失われたかもしれませんGuidewire膵管に再び入ることができます。
（2）この方法は、膵頭癌、膵管厄介性、膵分裂などの症例には適していません。
PEP発生率の観点から、DGTのPEP発生率は、従来の胆管挿管のPEP発生率よりも低くなっています。前向き研究では、DGT後のPEPの発生率は、胆汁挿管が困難なERCP患者でわずか2.38％であったことが指摘されました。一部の文献は、DGTには胆管挿管の成功率が高くなっていますが、DGT操作が膵管とその開口部に損傷を与える可能性があるため、DGT後の膵炎の発生率は他の治療措置と比較して依然として高くなっています。それにもかかわらず、海外でのコンセンサスは、胆汁挿管が困難な場合、挿管が困難で膵管が繰り返し誤って誤っている場合、DGT技術の動作が比較的困難であり、比較的簡単なため、DGTが最初の選択肢であることを依然として指摘しています。 Control.to.to.toは、選択的な困難な挿管に広く使用されています。
iii.wire Guide Cannulation-PAN-Creatic Stent、WGC-P5
WGC-PSは、乳管ダクトステント占有法とも呼ばれます。この方法は、膵管ステントをGuidewireそれは誤って膵管に入り、次に引き出しますGuidewireステントの上に胆管カニューレ挿入を行います。
Hakuta et alによる研究。挿管を導くことで挿管の全体的な成功率を改善することに加えて、WGC-PSは膵管の開口部を保護し、PEPの発生を大幅に減らすことができることを示しました。
Zou Chuanxin et al。によるWGC-PSに関する研究。一時的な膵管ステント職業法を使用した困難な挿管の成功率は97.67％に達し、PEPの発生率が大幅に減少したことを指摘しました。
ある研究では、膵管ステントが正しく配置されると、困難な挿管の症例における重度の術後膵炎の可能性が大幅に減少することがわかりました。
この方法にはまだいくつかの欠点があります。たとえば、ERCP操作中に挿入された膵管ステントは変位する場合があります。ステントをERCP後に長時間配置する必要がある場合、ステント閉塞とダクト閉塞の可能性が高くなります。怪我やその他の問題は、PEPの発生率の増加につながっています。すでに、機関は、膵管から自然に移動できる一時的な膵管ステントを研究し始めています。目的は、PEPを防ぐために膵管ステントを使用することです。 PEP事故の発生率を大幅に削減することに加えて、そのようなステントは他の手術を回避してステントを除去し、患者の負担を軽減することもできます。一時的な膵管ステントがPEPを減らすのにプラスの効果があることが研究が示されていますが、彼らの臨床応用には依然として大きな制限があります。たとえば、膵管と多くの枝を持つ患者では、膵管ステントを挿入することは困難です。難易度は大幅に増加し、この手術には高い専門レベルの内視鏡師が必要です。また、配置された膵管ステントが十二指腸腔に長すぎてはならないことも注目に値します。過度に長いステントは、十二指腸の穿孔を引き起こす可能性があります。したがって、膵管ステント職業方法の選択は、依然として慎重に治療する必要があります。
IV.Trans-Pancreatocsphincterotomy、TPS
TPSテクノロジーは、一般に、ガイドワイヤーが誤って膵管に入る後に使用されます。膵管の中央の中隔は、11時から12時まで膵管ガイドワイヤの方向に沿って切開され、ガイドワイヤが胆汁に入るまでチューブが胆管の方向に挿入されます。ダクト。
Dai Xin et alによる研究。 TPSと他の2つの補助挿管技術を比較しました。 TPSテクノロジーの成功率は非常に高く、96.74％に達していることがわかりますが、他の2つの補助挿管技術と比較して顕著な結果は見られません。利点。
TPSテクノロジーの特性には、次のポイントが含まれていることが報告されています。
（1）切開は膵臓菌の中隔の場合は小さい。
（2）術後合併症の発生率は低い。
（3）切断方向の選択は簡単に制御できます。
（4）この方法は、脊椎内挿管または憩室内の乳首を繰り返した患者に使用できます。
多くの研究は、TPSが困難な胆管挿管の成功率を効果的に改善できるだけでなく、ERCP後の合併症の発生率を高めることもないことを指摘しています。一部の学者は、膵管挿管または小さな十二指腸乳頭が繰り返し発生する場合、TPSを最初に考慮する必要があることを示唆しています。ただし、TPSを適用する場合、TPSの長期的なリスクである膵管狭窄と膵炎の再発の可能性に注意を払う必要があります。
V.Precut括約筋、PST
PST技術では、乳頭弓状の帯域を前処理の上限として使用し、1〜2時の方向を境界として使用して、十二指腸乳頭括約筋を開いて胆汁と膵管の開口部を見つけます。ここでは、PSTは、arcuateナイフを使用した標準的な乳首括約筋前の切除技術を具体的に指します。 ERCPの困難な胆管挿管に対処する戦略として、PSTテクノロジーは、困難な挿管の最初の選択肢であると広く考えられてきました。内視鏡乳頭括約筋の前括約筋は、乳頭表面粘膜の内視鏡切除と切開ナイフを通して少量の括約筋筋肉の内視鏡切開を指し、胆管の開口部を見つけてから使用し、次に使用します。Guidewireまたはカテーテルが胆管に挿管します。
国内の研究では、PSTの成功率は89.66％であることが示されましたが、これはDGTやTPSと有意な違いはありません。ただし、PSTでのPEPの発生率は、DGTおよびTPSの発生率よりも有意に高くなっています。
現在、この技術を使用する決定は、さまざまな要因に依存しています。たとえば、ある報告によると、十二指腸の狭窄や悪性腫瘍など、十二指腸乳頭が異常または歪んでいる場合にPSTが最適に使用されると述べました。
さらに、他の対処戦略と比較して、PSTはPEPなどの合併症の発生率が高く、操作要件が高くなるため、この操作は経験豊富な内視鏡師によって最もよく実行されます。
vi.Needle-Knife Papillotomy、NKP
NKPは、針ナイフ支援挿管技術です。挿管が困難な場合は、針ナイフを使用して、十二指腸乳頭の開口部から11〜12時の方向に乳頭または括約筋の一部を入力し、次に使用できます。Guidewireまたは、一般的な胆管への選択的挿入からカテーテル。困難な胆管挿管の対処戦略として、NKPは困難な胆管挿管の成功率を効果的に改善できます。過去には、NKPが近年PEPの発生率を高めると一般に信じられていました。近年、多くのレトロスペクティブ分析レポートは、NKPが術後合併症のリスクを高めていないことを指摘しています。 NKPが困難な挿管の初期段階で実行された場合、挿管の成功率を改善するのに大きな助けになることは注目に値します。ただし、現在、最良の結果を達成するためにNKPを適用するタイミングに関するコンセンサスは現在ありません。ある研究では、NKPの挿管速度が適用されたことが報告されましたERCP20分未満は、20分後に適用されたNKPのそれよりも有意に高かった。
困難な胆管カニューレ挿入患者は、乳頭の膨らみまたは顕著な胆管拡張がある場合、この技術から最も恩恵を受けるでしょう。さらに、困難な挿管ケースに遭遇した場合、TPSとNKPの合計使用は、単独で適用するよりも高い成功率を持っているという報告があります。欠点は、乳首に適用される複数の切開技術が合併症の発生を増加させることです。したがって、合併症の発生を減らすために早期の前切断を選択するか、困難な挿管の成功率を改善するために複数の是正措置を組み合わせるかを証明するために、さらなる研究が必要です。
VII.Needle-Knife Fistulotomy、NKE
NKF技術とは、針ナイフを使用してムコサを乳首から約5mm上に突き刺すことを指し、混合電流を使用して、オリフィスのような構造または胆汁オーバーフローが見つかるまで、11時の方向に層ごとに層を押し込み、次に使用して使用します。胆汁の流出と組織の切開を検出するためのガイドワイヤー。黄und部位で選択的な胆管挿管を実施しました。 NKF手術は、乳首の開口部より上に切断されます。胆管洞が存在するため、PEPの発生率を低下させる可能性のある膵管の開口部への熱損傷と機械的損傷を大幅に減らします。
ジンらによる研究。 NKチューブ挿管の成功率は96.3％に達する可能性があり、術後PEPがないことを指摘しました。さらに、石の除去におけるNKFの成功率は92.7％です。したがって、この研究では、一般的な胆管除去の最初の選択肢としてNKFを推奨しています。 。従来の乳頭筋切開術と比較して、NKFの手術リスクはまだ高く、穿孔や出血などの合併症が発生しやすく、内視鏡師の高い動作レベルが必要です。正しいウィンドウの開口点、適切な深さ、および正確なテクニックはすべて徐々に学習する必要があります。マスター。
他の切除前の方法と比較して、NKFはより高い成功率を備えたより便利な方法です。ただし、この方法では、有能になるためにオペレーターによる長期的な慣行と継続的な蓄積が必要であるため、この方法は初心者には適していません。
viii.repeat-ercp
上記のように、困難な挿管に対処する方法はありません。ただし、100％の成功の保証はありません。関連する文献は、胆管の挿管が困難な場合、場合によっては、長期的および複数の挿管またはプレカットの熱浸透効果が十二指腸乳頭浮腫につながる可能性があることを指摘しています。操作が続くと、胆管挿管が失敗するだけでなく、合併症の可能性も増加します。上記の状況が発生した場合、電流を終了することを検討できますERCP最初に操作し、オプションの時間に2番目のERCPを実行します。乳頭浮腫が消えた後、ERCPの操作は挿管の成功を達成するのが容易になります。
Donnellan et al。秒を実行しましたERCP針ナイフの予備後にERCPが失敗した51人の患者の手術、および35症例が成功し、合併症の発生率は増加しませんでした。
キム等。失敗した69人の患者に対して2回目のERCP操作を実行しましたERCPニードルナイフの事前切開後、53症例が成功し、成功率は76.8％でした。残りの失敗した症例も3回目のERCP操作を受け、成功率は79.7％でした。 、そして複数の操作は合併症の発生を増加させませんでした。
Yu Li et al。選択的セカンダリーを実行しましたERCP針ナイフの前にERCPに失敗した70人の患者と50件の症例が成功しました。全体的な成功率（最初のERCP +セカンダリERCP）は90.6％に増加し、合併症の発生率は有意に増加しませんでした。 。報告では二次ERCPの有効性が証明されていますが、2つのERCP操作間の間隔は長すぎるはずであり、いくつかの特別な場合、胆道排水の遅延は状態を悪化させる可能性があります。
IX.ENDOSCOPICULTRASOUND誘導胆管排水、EUS-BD
EUS-BDは、穿刺針を使用して胃から胆嚢または十二指腸腔を超音波ガイダンスの下で穿刺し、十二指腸乳頭から十二指腸に入り、胆道挿管を実行する侵襲的な手順です。この手法には、肝内および肝外アプローチの両方が含まれます。
レトロスペクティブ研究では、EUS-BDの成功率が82％に達し、術後合併症の発生率はわずか13％であることが報告されました。比較研究では、EUS-BDが切断前技術と比較して、挿管成功率が高く、98.3％に達しました。これは、切除前の90.3％よりも有意に高かった。しかし、これまでのところ、他のテクノロジーと比較して、困難のためのEUの適用に関する研究がまだ不足していますERCP挿管。 EUS誘導胆汁ダクト穿刺技術の有効性を困難にするためのデータが不十分なデータがありますERCP挿管。いくつかの研究では、術後のPEPの役割が説得力がないことを示しています。
X.経皮性経脂肪胆管排水、PTCD
PTCDは、と組み合わせて使用できるもう1つの侵襲的検査手法ですERCP困難な胆管挿管の場合、特に悪性胆道閉塞の場合。この技術は、穿刺針を使用して、胆管に経皮に入り、乳頭を通して胆管に穴を開けてから、予約されたものを通じて胆管に逆行して挿入します。Guidewire。ある研究では、PTCD技術を受けた困難な胆管挿管の47人の患者を分析し、成功率は94％に達しました。
ヤン等による研究。 EUS-BDの適用は、肺門の狭窄と右内肝内管に穴を開ける必要がある場合、明らかに制限されているが、PTCDは胆管軸に準拠し、ガイドデバイスでより柔軟になるという利点があることを指摘しました。そのような患者には胆管挿管を使用する必要があります。
PTCDは、長期的な体系的なトレーニングと十分な数のケースの完了を必要とする困難な操作です。初心者がこの操作を完了することは困難です。 PTCDは操作が難しいだけでなく、Guidewireまた、進歩中に胆管に損傷を与える可能性があります。
上記の方法は、困難な胆管挿管の成功率を大幅に改善できますが、選択を包括的に考慮する必要があります。実行するときERCP、SGT、DGT、WGC-PSおよびその他の手法を考慮することができます。上記の手法が失敗した場合、上級および経験豊富な内視鏡師は、TPS、NKP、NKFなどの切除前の手法を実行できます。まだ選択的な胆管挿管が完了できない場合、選択的なセカンダリERCP選択できます。上記の手法が困難な挿管の問題を解決できない場合、EUS-BDやPTCDなどの侵襲的操作を問題を解決するために試してみることができ、必要に応じて外科的治療を選択できます。
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投稿時間：1月31日 - 2024年