消化管の粘膜下腫瘍 (SMT) は、粘膜筋板、粘膜下層、または固有筋層に由来する隆起病変であり、管腔外病変である場合もあります。医療技術の発展に伴い、従来の外科的治療の選択肢は徐々に低侵襲治療の時代に入りました。腹腔鏡手術とロボット手術。しかし、臨床現場では「手術」がすべての患者に適しているわけではないことがわかります。近年、内視鏡治療の価値が徐々に注目されてきています。 SMTの内視鏡診断と治療に関する中国専門家のコンセンサスの最新版が発表された。この記事では、関連する知識を簡単に学びます。
1.SMTの流行の特徴理性
(1) SMの発生率T は消化管のさまざまな部分で不均一であり、胃が SMT の最も一般的な部位です。
様々な病気の発生率消化管の各部分は不均一であり、上部消化管の方がより一般的です。このうち 2/3 は胃で発生し、食道、十二指腸、結腸が続きます。
(2)病理組織学SMT には複雑なタイプがありますが、ほとんどの SMT は良性病変であり、悪性病変はほんのわずかです。
A.SMTには含まれていません異所性膵臓組織および腫瘍性病変などのn-腫瘍性病変。
B.腫瘍性病変のうち消化管平滑筋腫、脂肪腫、ブルセラ腺腫、顆粒膜細胞腫瘍、神経鞘腫、およびグロムス腫瘍はほとんどが良性であり、15% 未満が組織として現れる可能性があります。
C.消化管間質SMT における腫瘍 (GIST) と神経内分泌腫瘍 (NET) は、悪性の可能性を伴う腫瘍ですが、これはそのサイズ、位置、種類によって異なります。
D.SMTの位置が関係している病理学的分類については、次のとおりです。平滑筋腫は食道における一般的な病理学的タイプの SMT であり、食道 SMT の 60% ～ 80% を占め、食道の中部および下部で発生する可能性が高くなります。 b.胃SMTの病理学的タイプは比較的複雑で、GIST、平滑筋などがあります。膵臓と異所性膵臓が最も一般的です。胃SMTの中で、GISTは胃底および胃本体に最も多く見られ、平滑筋腫は通常噴門および体の上部に位置し、異所性膵臓および異所性膵臓が最も一般的です。脂肪腫は胃前庭部でより一般的です。 c.脂肪腫と嚢胞は十二指腸の下行部と球根部でより一般的です。 d.下部消化管の SMT では、結腸では脂肪腫が優勢ですが、直腸では NET が優勢です。
(3) CT と MRI を使用して腫瘍を等級分け、治療、評価します。悪性の可能性が疑われるSMT、または大きな腫瘍（長い）があるSMTの場合直径 > 2 cm)、CT および MRI が推奨されます。
CT や MRI などの他の画像法も SMT の診断に非常に重要です。腫瘍の発生位置、増殖様式、病変の大きさ、形状、分葉の有無、密度、均一性、造影度、境界輪郭などを直接表示し、厚みの有無や程度を知ることができます。さらに重要なことに、これらの画像検査では、病変の隣接構造への浸潤の有無、周囲の腹膜、リンパ節、その他の臓器への転移の有無を検出できます。これらは、腫瘍の臨床等級付け、治療、予後評価の主要な方法です。
(4)組織採取は記録されません脂肪腫、嚢胞、異所性膵臓など、従来の内視鏡検査と EUS を組み合わせて診断できる良性 SMT に推奨されます。
悪性が疑われる病変、または EUS と組み合わせた従来の内視鏡検査では良悪性病変を評価できない場合は、EUS ガイド下細針吸引/生検を使用できます（超音波内視鏡ガイド下細針生検）。針吸引生検、EUS-FNA/FNB）、粘膜切開生検（粘膜切開支援生検、MIAB）などで術前病理評価のための生検採取を行います。 EUS-FNAの限界とその後の内視鏡切除術への影響を考慮し、内視鏡手術が適応となる患者様に対しては、確実に腫瘍を切除できることを前提に、内視鏡治療技術が成熟したユニットで経験豊富な医師が治療を行います。内視鏡医は術前の病理診断を経ずに直接内視鏡による切除を行います。
手術前に病理標本を採取する方法はいずれも侵襲的であり、粘膜を損傷したり、粘膜下組織との癒着を引き起こしたりするため、手術の難易度が高まり、出血や穿刺のリスクが高まる可能性があります。配給および腫瘍の播種。したがって、術前の生検は必ずしも必要ではありません。特に、脂肪腫、嚢胞、異所性膵臓など、EUS と組み合わせた従来の内視鏡検査によって診断できる SMT の場合、組織サンプリングは必要ありません。
2.SMT内視鏡治療nt
(1)治療方針
リンパ節転移がない、またはリンパ節転移のリスクが非常に低く、内視鏡技術を使用して完全に切除でき、残存および再発のリスクが低い病変は、治療が必要な場合に内視鏡的切除に適しています。腫瘍を完全に除去すると、残存腫瘍と再発のリスクが最小限に抑えられます。の内視鏡的切除中は腫瘍のない治療の原則に従う必要があり、切除中に腫瘍被膜の完全性が確保される必要があります。
(2)適応症
i.術前検査によって悪性の可能性が疑われる、または生検病理によって確認される腫瘍、特に消化管が疑われる腫瘍術前評価で腫瘍長が2cm以下で再発・転移のリスクが低く、完全切除の可能性があるSTは、内視鏡で切除可能です。長径腫瘍の場合 2cmを超える低リスクGISTが疑われる場合、リンパ節や遠隔転移が術前評価から除外されている場合には、確実に腫瘍を切除できることを前提に、経験豊富な内視鏡医による内視鏡手術が可能です。成熟した内視鏡治療技術を備えたユニット。切除。
ii.症候性（出血、閉塞など）SMT。
iii.術前検査で良性腫瘍が疑われる、あるいは病理検査で良性腫瘍が確認されているが、定期的に経過観察ができない患者、または経過観察期間中に短期間で腫瘍が増大する患者で、強い希望がある患者e 内視鏡治療用。
(3)禁忌事項
私。私に起こっている病変を特定するリンパ節または遠隔部位への転移。
ii.リンパがきれいな一部の SMT の場合nodeまたは遠隔転移の場合、病理を調べるためにバルク生検が必要ですが、これは相対的禁忌と見なすことができます。
iii.詳しい術前の経過後検査の結果、全身状態が悪く内視鏡手術は不可能と判断されました。
脂肪腫や異所性膵臓などの良性病変は、通常、痛み、出血、閉塞などの症状を引き起こしません。 SのときMTはびらんや潰瘍として現れたり、短期間に急激に増加したりする場合には悪性病変である可能性が高くなります。
(4)切除法の選択d
内視鏡スネア切除術用術前のEUS検査やCT検査により比較的表層的で腔内に突出しており、スネアで一度に完全に切除できるSMTの場合は、内視鏡的スネア切除術が用いられます。
内外の研究により、出血リスク4%～13%、穿孔を伴う2cm未満の表在性SMTに対して安全かつ有効であることが確認されています。2%から70%のリスクがあります。
内視鏡的粘膜下層切除術、ESE：長径2cm以上のSMT、またはEUSやCTなどの術前画像検査で粘膜下層切除術が確認された場合腫瘍が空洞内に突き出ている場合、ESE は重要な SMT の内視鏡によるスリーブ切除に適しています。
ESE は、次の技術的な習慣に従っています。内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）および内視鏡的粘膜切除術では、定期的に腫瘍周囲の円形の「フリップトップ」切開を使用して、SMT を覆う粘膜を除去し、腫瘍を完全に露出させます。 、腫瘍の完全性を維持し、手術の根治性を改善し、術中合併症を減らすという目的を達成するため。 1.5cm以下の腫瘍の場合、100%の完全切除率を達成できます。
粘膜下トンネリング内視鏡的切除術イオン、STER : 食道、門、胃体小弯、胃前庭部、直腸の固有筋層に由来する SMT では、トンネルが確立しやすく、横径が 3.5 cm 以下である場合、STER が推奨されます。治療法。
STER は、経口内視鏡的食道括約筋切開術 (POEM) に基づいて開発された新しい技術であり、ESD 技術の拡張です。ノロジー。 SMT治療におけるSTERの一括切除率は84.9%～97.59%に達します。
内視鏡による全層切除術イオン、EFTR : トンネルの確立が困難な場合や、腫瘍の最大横径が 3.5 cm 以上で STER には適さない場合の SMT に使用できます。腫瘍が紫膜の下に突出しているか、空洞の一部の外側に成長しており、手術中に腫瘍が漿膜層にしっかりと付着しており、分離できないことが判明した場合に使用できます。 EFTRでは内視鏡治療を行っております。
穿孔の適切な縫合EFTR の成功の鍵は、EFTR 後のサイトです。腫瘍再発のリスクを正確に評価し、腫瘍播種のリスクを軽減するために、EFTR 中に切除腫瘍標本を切断して除去することはお勧めできません。腫瘍を細かく切除する必要がある場合は、腫瘍の播種と拡散のリスクを軽減するために、まず穿孔を修復する必要があります。いくつかの縫合方法には、金属クリップ縫合糸、サクションクリップ縫合糸、大網パッチ縫合術、金属クリップと組み合わせたナイロンロープの「巾着袋縫合」法、レーキ金属クリップ閉鎖システム（オーバーザスコープクリップ、OTSC）、オーバーステッチ縫合糸などが含まれます。胃腸の損傷を修復し、出血などに対処するための新技術。
(5)術後の合併症
術中出血：患者のヘモグロビンが 20 g/L 以上低下する出血。
術中の大量出血を防ぐため、より大きな血管を露出させ、止血のための電気凝固を促進するために、手術中に十分な粘膜下注射を実行する必要があります。術中の出血は、さまざまな切開ナイフ、止血鉗子または金属クリップ、および解剖プロセス中に見つかった露出した血管の予防的止血によって治療できます。
術後の出血: 術後の出血は、嘔吐、下血、または血便として現れます。重症の場合は出血性ショックを起こすこともあります。術後1週間以内に起こることが多いですが、術後2～4週間後に起こることもあります。
術後の出血には以下のことが関係していることが多いです。術後の血圧管理不良や胃酸による残存血管の腐食などの要因が考えられます。さらに、術後の出血は病気の場所にも関係しており、胃前庭部と下部直腸でより一般的です。
遅発性穿孔：通常、腹部膨満、腹痛の悪化、腹膜炎の兆候、発熱として現れ、画像検査ではガスの蓄積または以前と比較したガス蓄積の増加が示されます。
これは主に、傷の縫合不良、過剰な電気凝固、動き回るには早すぎる、アールの食べすぎ、血糖コントロールの不良、胃酸による傷の浸食などの要因に関連しています。 ａ．傷が大きい場合や深い場合、または傷にフィスがある場合確実な変化がある場合は、床上安静時間と絶食時間を適切に延長し、術後に胃腸減圧を行う必要があります（下部消化管手術後の患者は肛門管ドレナージを受けるべきです）。 b.糖尿病患者は血糖を厳密に管理する必要があります。小さな穿孔があり、軽度の胸部および腹部感染症を患っている人には、絶食、抗感染症、胃酸抑制などの治療が必要です。 c.胸水が溜まっている人には、閉胸式ドレナージと腹部穿刺を行うことができます。スムーズなドレナージを維持するためにチューブを留置する必要があります。 d.保存的治療を行っても感染が局所に留まらない場合、または重度の胸腹感染を合併している場合には、できるだけ早く腹腔鏡手術を実施し、穿孔修復と腹腔ドレナージを行う必要があります。
ガス関連の合併症: 皮下を含む神経性気腫、縦隔気腫、気胸、気腹。
術中の皮下気腫（顔、首、胸壁、陰嚢の気腫として示される）および縦隔気腫（s）喉頭蓋の腫れは胃カメラ検査中に見つかります）通常は特別な治療を必要とせず、肺気腫は通常自然に解決します。
重度の気胸が発生する手術中[手術中に気道内圧が20 mmHgを超える
(1mmHg=0.133kPa)、SpO2 < 90%、ベッドサイドでの緊急胸部 X 線検査で確認]、多くの場合、閉胸手術後も手術を継続できます。稲毛。
手術中に明らかな気腹症を患っている患者の場合は、気腹針を使用してマクファーランドポイントを穿刺します。右下腹部を押して空気を抜き、手術終了まで穿刺針を刺したままにし、明らかなガスが出ていないことを確認してから抜きます。
消化管瘻：内視鏡手術により生じた消化液が漏出部を通って胸腔または腹腔に流入します。
食道縦隔瘻および食道胸壁瘻が一般的です。瘻孔が発生したら、閉胸式ドレナージを行って維持します。スムーズな排液を実現し、適切な栄養サポートを提供します。必要に応じて、金属クリップやさまざまな閉鎖装置を使用したり、カバー全体をリサイクルしたりできます。ステントやその他の方法を使用してブロックします。瘻孔。重篤な場合には、迅速な外科的介入が必要です。
3.術後管理（fフォローアップ)
(1) 良性病変：病理学脂肪腫や平滑筋腫などの良性病変には定期的な追跡調査は必須ではないと示唆しています。
(2) 悪影響のないSMTアリの可能性:たとえば、直腸NETが2cmで、中リスクおよび高リスクのGISTの場合、完全な病期分類を実行し、追加の治療（手術、化学放射線療法、標的療法）を強く検討する必要があります。扱う）。計画の策定は、学際的な協議と個別ベースに基づいて行われるべきです。
(3) 悪性度の低いSMT:たとえば、低リスク GIST は、治療後 6 ～ 12 か月ごとに EUS または画像検査によって評価し、臨床指示に従って治療する必要があります。
(4) 中程度および高い悪性度の SMT:術後の病理検査で、タイプ 3 の胃 NET、長さが 2cm を超える結腸直腸 NET、および中リスクおよび高リスク GIST が確認された場合は、完全な病期分類を実行し、追加の治療 (手術、化学放射線療法、標的療法) を強く検討する必要があります。扱う）。計画の策定は、次のことに基づいて行う必要があります。[私たちについて 0118.docx]学際的な相談と個別の相談。
投稿日時: 2024 年 1 月 18 日