食道・胃静脈出血の内視鏡治療

食道静脈瘤／胃静脈瘤は、門脈圧亢進症の持続的な影響によって生じ、その約95％は様々な原因による肝硬変が原因です。静脈瘤からの出血は、しばしば大量出血を伴い、死亡率も高く、出血のある患者は手術に耐えられない場合が多いです。

消化器内視鏡治療技術の進歩と応用により、内視鏡治療は食道・胃静脈瘤出血の主要な治療法の一つとなっています。主な治療法としては、内視鏡的硬化療法（EVS）、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）、内視鏡的組織接着剤注入療法（EVHT）などがあります。

内視鏡的硬化療法（EVS）

パート1

1) 内視鏡的硬化療法（EVS）の原理：
血管内注射：硬化剤が静脈周囲に炎症を引き起こし、血管を硬化させて血流を遮断する。
血管周囲注射：静脈内に無菌性の炎症反応を引き起こし、血栓症を誘発する。
2) EVSの適応症：
（１）急性EV破裂および出血
（２）過去にEV破裂および出血の既往歴があること
（３）手術後にEVが再発した患者
（４）外科的治療に適さない者
3) EVSの禁忌事項：
（１）胃内視鏡検査と同じ禁忌事項。
（２）肝性脳症ステージ２以上
（３）重度の肝機能障害および腎機能障害、多量の腹水、および重度の黄疸のある患者。
4) 操作上の注意事項
中国ではラウロマクロル（硬化療法用針）太い血管の場合は、血管内注射を選択します。注射量は通常10～15mLです。細い血管の場合は、血管周囲注射を選択できます。同じ平面上の複数の異なる箇所に注射することは避けてください（潰瘍が発生し、食道狭窄につながる可能性があります）。手術中に呼吸が妨げられる場合は、胃内視鏡に透明なキャップを追加できます。海外では、胃内視鏡にバルーンを追加することがよくあります。学ぶ価値があります。
5) EVSの術後治療
（１）手術後８時間は飲食をせず、徐々に流動食を再開する。
（２）感染予防のため、適切な量の抗生物質を使用する。
（３）必要に応じて門脈圧を下げる薬を使用する。
6) EVS治療コース
静脈瘤が消失するか、ほぼ消失するまで、複数回の硬化療法が必要であり、各治療の間隔は約1週間とする。治療コース終了後、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、1年後に胃内視鏡検査による経過観察を行う。
7）EVSの合併症
（１）一般的な合併症：異所性塞栓症、食道潰瘍など、針を抜く際に針穴から血が噴き出したり、大量に出血したりしやすい。
（２）局所合併症：潰瘍、出血、狭窄、食道運動機能障害、嚥下痛、裂傷。局所的合併症には、縦隔炎、穿孔、胸水、出血リスク増加を伴う門脈圧亢進性胃症が含まれる。
（３）全身合併症：敗血症、誤嚥性肺炎、低酸素症、特発性細菌性腹膜炎、門脈血栓症。

内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）

パート2

1) EVLの適応症：EVSと同じ。
2)EVLの禁忌事項：
（１）胃内視鏡検査と同じ禁忌事項。
（２）明らかなGVを伴うEV
（３）重度の肝機能障害および腎機能障害、多量の腹水、黄疸、最近の複数回の硬化療法または小さな静脈瘤を有する患者。
3)操作方法
単毛結紮、多毛結紮、ナイロンロープ結紮などを含む。
（１）原理：静脈瘤の血流を遮断し、緊急止血を行う→結紮部位での静脈血栓症→組織壊死→線維化→静脈瘤の消失。
（２）注意事項
中等度から重度の食道静脈瘤の場合、各静脈瘤は下から上に向かって螺旋状に結紮します。結紮鉗子は、静脈瘤の結紮目標点にできるだけ近づけ、各点が完全に、かつしっかりと結紮されるようにします。各静脈瘤を3箇所以上で結紮するようにしてください。
包帯壊死後、壊死組織が剥がれ落ちるまでには約 1 ～ 2 週間かかります。手術後 1 週間で、局所潰瘍により大量出血が生じ、皮膚バンドが剥がれ落ち、静脈瘤の機械的切断により出血することがあります。EVL は静脈瘤を迅速に除去でき、合併症も少ないですが、静脈瘤は再発します。その割合は高いです。
EVLは、左胃静脈、食道静脈、および大静脈の出血側副血行路を遮断することができます。しかし、食道静脈の血流が遮断された後、胃冠状静脈および胃周囲静脈叢が拡張し、血流が増加し、時間の経過とともに再発率が上昇します。そのため、治療を確固たるものにするために、繰り返し結紮が必要となることがよくあります。静脈瘤結紮の直径は1.5cm未満であるべきです。
4）EVLの合併症
（１）手術後約１週間で局所潰瘍による大量出血が発生
（２）術中出血、革バンドの脱落、静脈瘤による出血
（３）感染
5）EVLの術後評価
EVL手術後1年間は、肝機能、腎機能、Bモード超音波検査、血液検査、凝固機能検査などを3～6ヶ月ごとに実施する必要があります。内視鏡検査は3ヶ月ごとに実施し、その後は0～12ヶ月ごとに実施します。
6) EVS vs EVL
硬化療法と結紮術を比較すると、死亡率と再出血率に有意差はありません。繰り返し治療が必要な患者には、結紮術がより一般的に推奨されます。結紮術と硬化療法を併用することもあり、治療効果を高めることができます。海外では、出血を止めるために完全被覆型金属ステントも使用されています。

内視鏡的組織接着剤注入療法（EVHT）

パート3

この方法は、緊急時の胃静脈瘤および食道静脈瘤出血に適しています。
1) EVHTの合併症：主に肺動脈塞栓症と門脈塞栓症ですが、発生率は非常に低いです。
2) EVHTの利点：静脈瘤がすぐに消え、再出血率が低く、合併症が比較的少なく、適応症が広く、技術の習得が容易です。
3）注意点：
内視鏡下組織接着剤注入療法では、注入量が十分でなければなりません。内視鏡超音波は静脈瘤の治療において非常に有効であり、再出血のリスクを軽減することができます。
海外の文献には、内視鏡超音波ガイド下でのコイル塞栓術またはシアノアクリレートを用いた胃静脈瘤治療が局所性胃静脈瘤に有効であるという報告がある。シアノアクリレート注入と比較して、内視鏡超音波ガイド下コイル塞栓術は管腔内注入回数が少なく、有害事象も少ない。

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