食道/胃静脈出血の内視鏡的治療

食道静脈瘤／胃静脈瘤は門脈圧亢進症の持続的な影響によって生じ、その約95%は様々な原因による肝硬変によって引き起こされます。静脈瘤による出血は、しばしば大量出血と高い死亡率を伴い、出血を伴う患者は手術に耐えられません。

消化器内視鏡治療技術の進歩と応用に伴い、内視鏡治療は食道・胃静脈瘤出血の主な治療法の一つとなっています。主な治療法としては、内視鏡的硬化療法（EVS）、内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）、内視鏡的組織接着剤注入療法（EVHT）などがあります。

内視鏡的硬化療法（EVS）

パート1

1) 内視鏡的硬化療法（EVS）の原理：
血管内注射：硬化剤が静脈の周囲に炎症を引き起こし、血管を硬くして血流を遮断します。
血管周囲注射：静脈内に無菌性の炎症反応を引き起こし、血栓症を引き起こします。
2) EVSの適応症：
（１）急性EV破裂および出血
（２）EV破裂および出血の既往歴
（３）手術後にEVが再発した患者
（4）外科的治療が適さない者
3)EVSの禁忌：
（１）胃カメラ検査と同じ禁忌である。
（２）肝性脳症ステージ２以上
（３）重度の肝機能障害、腎機能障害、多量の腹水、重度の黄疸のある患者。
4) 操作上の注意
中国では、ラウロマクロール（使用）を選択できます硬化療法針（例：大血管の場合は血管内注射を選択します。注射量は通常10～15mLです。小血管の場合は血管外注射を選択できます。同一平面上の複数の異なる部位への注射は避けてください（潰瘍が発生し、食道狭窄につながる可能性があります）。手術中に呼吸が制限される場合は、胃カメラに透明キャップを装着できます。海外では、胃カメラにバルーンを装着することが多いので、参考にしてください。
5) EVS術後治療
（１）手術後８時間は飲食を控え、徐々に流動食を再開してください。
（２）感染を予防するために適切な量の抗生物質を使用する。
（３）門脈圧を下げるために適切な薬剤を使用する。
6) EVS治療コース
多発性硬化療法は、静脈瘤が消失またはほぼ消失するまで、約1週間の間隔をあけて行う必要があります。治療終了後、1か月、3か月、6か月、1年後に胃カメラによる検査が行われます。
7) EVSの合併症
（１）よくある合併症：異所性塞栓症、食道潰瘍などがあり、また、針を抜く際に針孔から血液が噴き出したり、噴き出したりしやすい。
（2）局所合併症：潰瘍、出血、狭窄、食道運動障害、嚥下痛、裂傷。局所合併症としては、縦隔炎、穿孔、胸水、門脈圧亢進性胃症などがあり、出血リスクが高まります。
（3）全身合併症：敗血症、誤嚥性肺炎、低酸素症、特発性細菌性腹膜炎、門脈血栓症。

内視鏡下静脈瘤結紮術（EVL）

パート2

1) EVLの適応：EVSと同じ。
2)EVLの禁忌：
（１）胃カメラ検査と同じ禁忌である。
（２）明らかなGVを伴うEV
（3）重度の肝機能障害、腎機能障害、多量の腹水、黄疸、最近多発性硬化療法を受けた患者、または小静脈瘤のある患者。
3)操作方法
単一毛髪結紮、複数毛髪結紮、ナイロンロープ結紮を含みます。
（１）原理：静脈瘤の血流を遮断し緊急止血→結紮部位の静脈血栓形成→組織壊死→線維化→静脈瘤の消失。
（2）注意事項
中等度から重度の食道静脈瘤の場合、各静脈瘤を下から上へ螺旋状に結紮します。結紮器は静脈瘤の結紮点にできるだけ近づけ、各結紮点を完全に、かつ密に結紮します。各静脈瘤を3点以上覆うようにしてください。
包帯壊死後、壊死組織が剥がれるまで約1～2週間かかります。術後1週間で局所潰瘍が発生し、大量出血、皮膚バンドの脱落、静脈瘤の機械的切除による出血などが起こることがあります。EVLは静脈瘤を速やかに根治でき、合併症も少ないですが、静脈瘤の再発率が高く、再発率も高いです。
EVLは左胃静脈、食道静脈、大静脈の出血性側副血行路を遮断することができます。しかし、食道静脈血流が遮断されると、胃冠静脈および胃周囲静脈叢が拡張し、血流が増加し、時間の経過とともに再発率が上昇します。そのため、治療を強化するために、しばしば繰り返しバンド結紮術が必要になります。静脈瘤結紮の直径は1.5cm未満である必要があります。
4) EVLの合併症
（１）手術後約１週間で局所潰瘍による大量出血が起こる。
（２）術中の出血、革バンドの脱落、静脈瘤による出血
（３）感染
5) EVL術後検査
EVL手術後1年間は、肝機能、腎機能、B波超音波検査、血液検査、凝固機能などを3～6ヶ月ごとに検査する必要があります。内視鏡検査は3ヶ月ごとに、その後は0～12ヶ月ごとに検査する必要があります。
6)EVS対EVL
硬化療法と結紮療法を比較した場合、死亡率と再出血率に有意差はありません。繰り返し治療が必要な患者には、結紮療法が推奨されることが多いです。結紮療法と硬化療法を併用することで、治療効果が向上する場合もあります。海外では、出血を止めるために完全被覆金属ステントも使用されています。

内視鏡的組織接着剤注入療法（EVHT）

パート3

この方法は、緊急時の胃静脈瘤や食道静脈瘤出血に適しています。
1) EVHT の合併症：主に肺動脈塞栓症と門脈塞栓症ですが、発生率は非常に低いです。
2) EVHTの利点：静脈瘤はすぐに消え、再出血率が低く、合併症は比較的少なく、適応症は広く、技術の習得が容易です。
3) 注意事項:
内視鏡的組織接着剤注入療法では、十分な量の注入が必要です。内視鏡的超音波は静脈瘤の治療に非常に効果的であり、再出血のリスクを軽減することができます。
海外の文献では、内視鏡的超音波ガイド下における胃静脈瘤コイルまたはシアノアクリレートによる治療が局所性胃静脈瘤に有効であることが報告されています。シアノアクリレート注入と比較して、内視鏡的超音波ガイド下コイル塞栓術は、腔内注入回数が少なく、有害事象も少ないことが知られています。

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