ニュース - EMR：基本的な操作とテクニック

（１）基本技術 EMRの基本技術は以下のとおりです。

一連のテクニック
①病変部のすぐ下に局所注射液を注入する。
②病変部の周囲にスネアを配置します。
③スネアを締め付けて病変部を掴み、絞め殺す。
④電気を流しながら、スネアを締め続け、病変部を切断する。
⑤切除した検体を回収する。

（２）ヒント

1. 体位の選択と内視鏡の位置決めに関するヒント
病変部を治療する際には、画像全体が見える状態で行う必要があるため、患者の体位は非常に重要です。病変部が生検鉗子の開口部付近、つまり画面上の5時から7時の位置になるように、内視鏡を回転させてみてください。
治療前に、残留物や余分な色素を洗浄し、吸引によって除去する必要があります。
例えば、S状結腸近位部の病変を仰臥位または左側臥位で切除した場合、切除標本が下行結腸に移動してしまうことが多く、回収が困難になるため、切除には右側臥位の方が適している。
同様に、検体採取の観点からも、横行結腸病変の切除には左側臥位が好ましい。

2.局所注射のコツ
太い局所注射針は低い圧力で注射できるが、切れ味が悪く、針穴も大きすぎるため、著者は25Gの局所注射針を使用している。
EMRの成否は、局所注射に大きく左右されると言っても過言ではない。
小さな病変の場合、病変の肛門側から病変のすぐ下まで穿刺を行う。
湾曲部やひだを横切る病変の場合、肛門側から局所注射を行うと、ほとんどの場合、病変が口腔側に向いているため不明瞭になるため、局所注射は口腔側から開始する必要があります。
内視鏡技師のための基礎知識
液体が漏れ出した場合、注入時に大きな抵抗が生じた場合、または液体が注入される際に抵抗はないが膨らみが生じない場合は、注入を中止し、速やかにオペレーターに状況を報告して対策を協議しなければならない。
注入量が多いほど良い。
コツは、病変全体がなくなるまで、1回の穿刺でできるだけ多くの薬剤を注入し続けることです。

3. スネアドラムの選び方のヒント
スネアが細長い楕円形の場合、病変口側と肛門側の正常な粘膜が容易に不必要に含まれてしまう可能性があります。
スネアは、好ましくはほぼ円形であり、横方向に容易に開き、滑りにくく、病変部に押し付けて病変部を把持するための一定の硬さを有している。
スネアのサイズは、病変の大きさに合わせて調整する必要がある。

使い捨てポリープ切除用スネア

EMRの例
a. 白色光画像

中央部がわずかに陥凹した、直径25mmのIIa型病変。
b. 狭帯域イメージング（NBI）画像

c. インディゴカルミンを噴霧して画像を拡大する

従来の観察方法ではくぼみに見えていたものが、実際には葉の間の溝であることが判明した。
d. クリスタルバイオレット染色の拡大画像

病変部の縁にある腺管開口部の陥凹パターンはIV型であった。
e. クリスタルバイオレット染色の拡大画像

病変の中心部にはVIがあり、やや不規則で、明らかな粘膜下浸潤は認められなかった。
f. 局所注射

病変部の中心部に穿刺と局所注射を行った結果、良好な隆起が得られた。
g. スネアを開く

スネアの先端を大腸の壁に押し当てて、スネアを開きます。
h. スネアを閉じる

スネアを閉じて、病変部を掴む。
i.電源オン時の取り外し

穿孔、出血、残存腫瘍は認められなかった。
j. 検体固定

切除した検体はゴムシートに貼り付けた。
最終病理診断：粘膜内癌（Tis）

4. スネア操作のコツ

スネアの先端を病変部の口腔粘膜にそっと置き、ゆっくりと開いて、スネアの根元を病変部の肛門側に押し当てます。側方切開が陽性にならないように、少量の正常粘膜を挿入する必要があります。
スネアの先端が見えない場合は、予想以上に正常粘膜が挿入されている可能性があることに留意してください。スネアを完全に締め付けた後、スネアの外側スリーブを押し引きして病変の可動性を確認します。筋層に挿入されている場合は、病変の可動性が低下します。
電気切除術のヒント
スネアを腸壁に押し付けず、病変部をわずかに持ち上げて切除してください。電気外科的切除では、遅発性穿孔のリスクは低いですが、術中（切除直後）の出血が起こりやすいです。
切除速度が速すぎると出血を引き起こす可能性があり、遅すぎると遅発性穿孔を引き起こす可能性があります。患者が痛みを感じたり、助手が組織がゴムのように弾力があり切断しにくいと感じた場合は、組織が筋層に及んでいる可能性が高いため、直ちに切除を中止する必要があります。
内視鏡技師のための基礎知識
内視鏡医が組織がゴムのように弾力性があり、切断しにくいと感じた場合は、直ちに術者に連絡して対策を話し合うべきである。
EMRのシャーディングに関するヒント
病変が大きい場合は、一度に全切除するよりも分割切除を行う方が安全な場合がある。しかし、切除片の数が多いほど、局所再発の可能性が高くなる。分割切除によるEMRの場合でも、切除片の数を最小限に抑えるため、初回切除はできるだけ大きなスネアを用いて行うべきである。

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