ニュース - EMR：基本的な操作とテクニック

（１）基本技術 EMRの基本的な技術は以下のとおりです。

テクニックの順序
①病変の直下に局所注射液を注入します。
②病変の周りにスネアを置きます。
③スネアを締め付けて病変部を掴み絞扼します。
④通電しながらスネアを締め続け病変を切断します。
⑤切除した標本を回収する。

（2）ヒント

1.体位の選択と内視鏡の位置決めのヒント
病変全体を観察しながら治療を行う必要があるため、患者の体位は非常に重要です。病変が生検鉗子の開口部の近く、つまり画面上で5時から7時の位置になるようにスコープを回してください。
治療前に残留物と余分な色素を洗浄し、吸引除去する必要があります。
例えば、S状結腸近位部の病変を仰臥位や左側臥位で切除すると、標本が下行結腸に移動して回収が困難になることが多いため、右側臥位で切除する方が適しています。
同様に、検体回収の観点から、横行結腸病変の切除には左側臥位が望ましい。

2.局所注射のヒント
太い局所注射針は低圧で注射できるが、鋭さが足りず針穴が大きすぎるため筆者は25Gの局所注射針を使用している。
EMR の成否は局所注射に大きく左右されると言っても過言ではありません。
病変が小さい場合は、病変の肛門側から病変のすぐ下まで穿刺を行います。
湾曲部や襞を越えた病変の場合、肛門側から局注すると病変が口側に向いてしまい不明瞭になることが多いので、局注は口側から始めるのがよいでしょう。
内視鏡検査技師のための必需品
液体が漏れ出したり、注入時に大きな抵抗があったり、液体が入ったときに抵抗はないが膨らみが生じない場合は、注入を中止し、状況を速やかに作業者に報告して対策を協議する必要があります。
注入量は多ければ多いほど良いです。
コツは、病変全体が除去されるまで、1 回の穿刺で可能な限り注入を続けることです。

3.スネア選びのヒント
スネアが細長い楕円形の場合、病変の口側と肛門側の正常粘膜が、必要以上に巻き込まれやすい可能性があります。
スネアは、好ましくはほぼ円形であり、横方向に開きやすく、滑りにくく、病変を掴むために病変に押し当てられる程度の硬さを有する。
スネアのサイズは病変のサイズに合わせて調整する必要があります。

使い捨てポリープ切除スネア

EMRの例
a. 白色光画像

中央部分がわずかに陥凹した25mmのIIa型病変。
b. 狭帯域光画像（NBI）

c. インジゴカルミンをスプレーして画像を拡大する

従来の観察で認識されていた窪みは、実際には葉の間の溝であることが発見されました。
d. クリスタルバイオレット染色の拡大画像

病変の端にある腺管開口部のピットパターンはIV型であった。
e. クリスタルバイオレット染色の拡大画像

病変の中心部はVIで、やや不規則で明らかな粘膜下浸潤は認められなかった。
f. 局所注射

病変の中心部に穿刺と局所注射を施行した結果、良好な隆起が得られました。
g. スネアを開く

スネアの先端を結腸壁に押し当ててスネアを開きます。
h. スネアを閉じる

スネアを閉じて病変を掴みます。
i.電源オン時の取り外し

穿孔、出血、残存腫瘍は認められなかった。
j. 標本の固定

摘出した標本はゴムシートに貼り付けた。
最終的な病理診断：粘膜内癌（Tis）

4.スネア操作のコツ

スネアの先端を病変の口腔粘膜に優しく当て、ゆっくりと開き、スネアの根元を病変の肛門側に押し当てます。側方切開が陽性反応を示すのを防ぐため、少量の正常粘膜を挿入します。
スネアの先端が見えない場合は、予想以上に正常粘膜が挿入されている可能性があるので注意が必要です。スネアを完全に締め付けた後、スネアの外側のスリーブを押したり引いたりして、病変の可動性を観察します。筋層に挿入されている場合、病変の可動性は低下します。
電気切除のヒント
スネアを腸壁に押し付けず、病変をわずかに持ち上げて切除します。電気メスによる切除では遅延穿孔のリスクは低いですが、術中（切除後早期）出血が発生しやすくなります。
切除が速すぎると出血を引き起こし、遅すぎると遅発性穿孔を引き起こす可能性があります。患者が痛みを感じたり、介助者が組織がゴムのように弾力があり切りにくいと感じたりした場合は、組織が筋層に巻き込まれている可能性が高いため、直ちに切除を中止する必要があります。
内視鏡検査技師のための必需品
内視鏡医は、組織がゴムのように弾力性があり、切り取りにくいと感じた場合は、すぐに術者に伝えて対策を協議する必要があります。
EMR のシャーディングに関するヒント
大きな病変の場合、強制的な一括切除よりも部分切除を行う方が安全な場合があります。しかし、切除片の数が多いほど、局所再発の可能性が高くなります。部分切除EMRを行う場合でも、切除片の数を最小限に抑えるため、最初の切除はできるだけ大きく、大きなスネアを用いて行うべきです。

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