ESD技術と戦略の再要約

ESD 操作をランダムまたは恣意的に実行することはさらにタブーです。

部位によって異なる戦略が用いられます。主な部位は食道、胃、大腸です。胃は幽門前部、胃角、胃底、胃体部大弯に分けられます。大腸は結腸と直腸に分けられます。このうち、幽門前部大弯病変に対するESDは比較的容易ですが、胃角、噴門、右結腸病変に対するESDはより困難です。

原則として、低重力要因を考慮し、難しい部分から始めて、その後に容易な部分に進みます。低重力位置から切開と剥離を開始します。剥離中も、最も困難な部分から剥離を開始します。食道ESDはプッシュ型切開で行うことができます。胃病変の切開と剥離の方向は事前に設計する必要があります。胃角、胃体部小弯、および幽門前部の病変は、牽引によって露出させることができます。トンネル技術とポケット法はどちらもESD戦略の一部です。ESDから派生した技術には、ESTD、EFTR、ESE、POEMなどがあります。これらの技術も、ESDスキルを習得した後に自然に出てくる技術です。つまり、ESDは基礎なのです。 

2. ESD動作の詳細

ESD 運用の詳細は大戦略の指導による詳細です。

運用の詳細

作業内容としてはマーキング、注入、剥離等が挙げられます。

コツは 2 つあります。1 つは、直接視野内での制御可能なナイフ ピッキング (ブラインド ナイフ ピッキングをできるだけ使用しない)、もう 1 つは、境界と小さな組織の制御された処理です。

標識と注入

マーキングには電気凝固マーキング法を用います。一般的には、病変の境界（外側2～5mm）をマーキングします。マーキングは点状に行う場合もあれば、大きいものから小さいものへと行う場合もあります。最終的には、2つのマーキング点の間隔は5mm以内とし、内視鏡を視野に近づけた際に視認できる範囲でマーキングします。

次の印を付けた箇所へ。注射は個人の習慣に基づいて行います。粘膜下層への注射後、針を少し引き抜いてから再度注射することで、病変がその後の切開と剥離に十分な高さまで持ち上げられていることを確認します。

カット

切開は、部位によっては遠くから近くへ、あるいは近くから遠くへ（押し切り）切開しますが、個人の習慣や部位によっては、重心の低い位置から切開することも必要です。切開には浅いプレカットと深いプレカットがあります。プレカットは「正確」かつ「十分」でなければなりません。切開の深さは、その後の剥離操作を行う前に十分でなければなりません。例えば、ナイフを取り上げ、エンジェルウィンドウを確立します。エンジェルウィンドウに入ると、

ESDとは効率的な方法を実現することを意味します。しかし実際には、すべてのESDがエンジェルウィンドウ（天使の窓）に入ることができるわけではありません。多くの小面積病変や特殊病変では、ESDは基本的にエンジェルウィンドウに入ることができません。現状では、主に精緻なメス操作に依存しています。

剥離：扱いにくい部分を先に剥離します。粘膜下層部分を剥離する際は、両側から中央に向かってV字型の「キー」を形成するように剥離します。周縁部のプレカットの深さは十分に深くする必要があります。そうでないと、境界を越えて剥離しやすくなります。残存組織が少ないほど、自由度が高くなります。特に最後の組織を直接切断する際には、ナイフのコントロールが必要です。コントロールが不十分だと、切りすぎたり、切りすぎたりしやすくなります。

鏡の持ち方

ESDスコープの保持方法は2種類あり、どちらもスコープ本体、ノブ、および出し入れ可能なアクセサリを操作するものです。「左手方向＋アクセサリ」と「両手から四手」の2つの方法があります。スコープを保持する際の重要な原則は、術野を安定させ、制御性を維持することです。現在、両手から四手による保持方法はスコープ制御の安定性に優れており、より広く使用されています。スコープが安定している場合にのみ、小さな組織＋皮弁の露出操作をより適切に行うことができます。

適切な鏡の持ち方によってのみ、メスのコントロールは可能になります。メスのピッキングテクニックは、方向をより適切に制御し、筋層から遠ざかりながら標的組織を切開することを目的とします。ESD粘膜下切開では、筋層に近い位置で切開する必要があり、組織切開の深さが十分であれば、出血を止めやすくなります。最も重要なのは、切開が深すぎたり、貫通したりしないようにすることであり、この際にメスのピッキングテクニックが鍵となります。

視覚の制御

方向制御は、露出と視野の制御にも反映されます。ノブとレンズ本体を回転させるだけでなく、透明なキャップやアクセサリーも使用して視野や標的組織を明らかにします。特に、小さな組織を露出させて持ち上げる際に使用する微弱な力は、非常に小さな組織変形を引き起こします。

視野の距離を制御します。適切な視野距離が保たれている場合にのみ、ナイフの操作と制御が可能になります。視野が遠すぎても近すぎても、ナイフを安定して制御することが困難になります。微細な動きは一見何も動かないように見えますが、組織には既に固有の変形力が備わっています。そのため、ESDでは適切な距離と適切な変形を使用する必要があります。

上記内容とレンズ保持、視野制御がESD「レンズ制御」の主な内容となります。

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