胆道疾患の診断と治療において、内視鏡技術の開発は、常に精度の向上、低侵襲性、そして安全性の向上という目標に焦点を当ててきました。胆道疾患の診断と治療の主力である内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）は、その非外科的かつ低侵襲性から長年広く受け入れられてきました。しかし、複雑な胆道病変の場合、単一の技術だけでは不十分な場合が多くあります。そこで、経皮経肝胆道鏡検査（PTCS）がERCPを補完する重要な手段となります。この「デュアルスコープ」アプローチは、従来の治療法の限界を克服し、患者に全く新しい診断と治療の選択肢を提供します。
ERCP と PTCS にはそれぞれ独自のスキルがあります。
デュアルスコープ併用の威力を理解するには、まずこれら2つの機器の独自の機能を明確に理解する必要があります。どちらも胆道系の診断と治療のためのツールですが、それぞれ異なる手法を採用しているため、互いに完璧に補完し合っています。
ERCP：消化管に入る内視鏡検査
ERCPは内視鏡的逆行性胆道膵管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography）の略です。この検査は、いわば遠回りの方法です。医師は十二指腸鏡を口、食道、胃から挿入し、最終的に十二指腸下行部に到達します。そこで胆管と膵管（十二指腸乳頭）の腸管開口部を特定します。次に、内視鏡生検ポートからカテーテルを挿入します。造影剤を注入した後、X線検査または超音波検査を行い、胆管と膵管の視覚的診断を行います。
これを踏まえて、ERCPまた、バルーンによる狭窄した胆管の拡張、ステントによる閉塞箇所の開通、結石除去バスケットによる胆管からの結石除去、生検鉗子を用いた病変組織の採取（病理学的分析用）など、様々な治療処置を行うことができます。この装置の最大の利点は、体表切開を必要とせず、完全に自然腔を通して手術を行う点にあります。これにより、術後の回復が早く、患者の身体への影響を最小限に抑えることができます。特に、中部・下部胆管の結石、下部胆管狭窄、膵胆管接合部の病変など、腸管に近い胆管の疾患の治療に適しています。
しかし、ERCPにも「弱点」があります。胆管閉塞が強く胆汁の排出がスムーズにいかない場合は造影剤が胆管全体に行き渡らず診断精度に影響が出ます。また、肝内胆管結石（特に肝臓の深部にある結石）や高位胆管狭窄（肝門付近以上）の場合は内視鏡が「届かない」あるいは手術スペースが限られるため治療効果が大幅に低下するケースも少なくありません。
PTCS：肝臓表面を突破した経皮的アプローチのパイオニア
経皮経肝胆管鏡（PTCS）は、ERCPの「内側から外側へ」のアプローチとは対照的に、「外側から内側へ」のアプローチを採用しています。超音波またはCTガイド下で、外科医は患者の右胸部または右腹部の皮膚を穿刺し、肝組織を正確に通過させて拡張した肝内胆管にアクセスし、人工の「皮膚-肝-胆管」トンネルを構築します。次に、このトンネルから胆管鏡を挿入し、肝内胆管を直接観察しながら、結石除去、砕石術、狭窄部の拡張、ステント留置などの治療を同時に行います。
PTCSの“必殺技”は、肝内胆管病変に直接到達できる点にあります。特に、ERCPでは到達困難な「深部疾患」、例えば、直径2cmを超える巨大胆管結石、複数の肝内胆管枝に散在する「多発結石」、腫瘍や炎症による高位胆管狭窄、胆道手術後に発生する吻合部狭窄や胆瘻などの複雑合併症への対応に優れています。さらに、十二指腸乳頭奇形や腸閉塞などによりERCPが施行できない場合でも、PTCSは代替療法として胆汁の排出を迅速に行い、黄疸を軽減することで、その後の治療までの時間を稼ぐことができます。
しかし、PTCSは体表面への穿刺を必要とするため、出血、胆汁漏出、感染などの合併症が発生する可能性があり、完璧ではありません。術後の回復時間はERCPよりもやや長く、医師の穿刺技術と画像誘導の精度は非常に高いです。
強力な組み合わせ：デュアルスコープの組み合わせによる「シナジー効果」のロジック
ERCPの「血管内治療の優位性」とPTCSの「経皮治療の優位性」が融合することで、両者はもはや単一のアプローチに限定されず、「体外と体内の両方に作用する」診断・治療の枠組みを形成します。この組み合わせは、単なる技術の足し算ではなく、患者の状態に合わせた「1+1>2」の個別プランです。主に「順次併用」と「同時併用」の2つのモデルから構成されます。
シーケンシャルコンビネーション：「まず経路を開き、その後に正確な治療を行う」
これは最も一般的な併用療法であり、典型的には「まず胆管ドレナージ、次に治療」の原則に従います。例えば、肝内胆管結石による重症閉塞性黄疸の患者の場合、まずPTCS穿刺により胆道ドレナージ経路を確立し、滞留した胆汁を排出することで肝圧を軽減し、感染リスクを低減し、患者の肝機能と体力を徐々に回復させます。患者の状態が安定したら、腸管側からERCPを施行し、下部胆管の結石を除去し、十二指腸乳頭の病変を治療し、さらにバルーンやステントを用いて胆管狭窄部を拡張します。
逆に、ERCPを受けた患者が治療不可能な残存肝結石や高度狭窄が判明した場合、PTCSを用いて「仕上げ」を行うことができます。このモデルは「段階的なアプローチと管理可能なリスク」という利点があり、複雑な病状や既往症のある患者に特に適しています。
同時複合運用：「同時デュアルスコープ運用、
ワンストップソリューション
明確な診断と良好な身体的耐性を持つ患者の場合、医師は「同時併用」手術を選択することがあります。これは、ERCPとPTCSのチームが同じ手術中に連携して行うものです。ERCP担当医は腸管側から内視鏡を用いて十二指腸乳頭を拡張し、ガイドワイヤーを挿入します。PTCS担当医は画像ガイド下で肝臓を穿刺し、胆管鏡を用いてERCPで挿入されたガイドワイヤーの位置を特定し、「内胆管と外胆管」を正確に位置合わせします。その後、両チームが連携して、砕石術、結石除去、ステント留置術を行います。
このモデルの最大の利点は、複数の問題に一度の処置で対処できるため、複数回の麻酔や手術が不要になり、治療サイクルが大幅に短縮されることです。例えば、肝内胆管結石と総胆管結石の両方を有する患者の場合、肝内結石の除去にはPTCS、総胆管結石の除去にはERCPを同時に施行できるため、複数回の麻酔と手術が不要になり、治療効率が大幅に向上します。
適用可能なシナリオ: デュアルスコープの組み合わせが必要な患者は誰ですか?
すべての胆道疾患にデュアルスコープ複合画像診断が必要なわけではありません。デュアルスコープ複合画像は、主に以下のような、単一の技術では対応できない複雑な症例に適しています。
複雑胆管結石：デュアルスコープCTの主な適用シナリオです。例えば、肝内胆管結石（特に肝臓の左側葉や右側葉など遠隔部に位置する結石）と総胆管結石の両方を有する患者、ERCP単独では除去できない直径2cmを超える硬い結石を有する患者、狭窄した胆管に結石が詰まってERCP器具の通過を妨げている患者などです。デュアルスコープCTCSを用いることで、CTCSは大きな結石を「砕き」、肝臓内から枝分かれした結石を除去すると同時に、ERCPは腸管から下部の胆管を「除去」することで残存結石を防ぎ、「完全な結石除去」を実現します。
高位胆管狭窄：胆管狭窄が肝門部（左右の肝管が合流する部位）より上方に位置する場合、ERCP内視鏡の到達が困難であり、狭窄の重症度や原因を正確に評価することが困難です。このような症例では、PTCS（胆管切開術）により肝内経路を通して狭窄部を直接観察し、生検によって病変の性質（炎症や腫瘍など）を確認しながら、同時にバルーン拡張術やステント留置術を行うことができます。一方、ERCPでは、PTCSステントの中継として機能するステントを胆管下部に留置できるため、胆管全体のドレナージが確実に確保されます。
胆道手術の術後合併症：胆道手術後には吻合部狭窄、胆瘻、遺残結石などが生じることがあります。術後に腸管癒着が重度でERCPが不可能な場合は、PTCS（経皮的胆管吻合部吻合）によるドレナージと治療が可能です。吻合部狭窄が高位にありERCPで十分に拡張できない場合は、PTCSと両側拡張術を併用することで治療成功率を向上させることができます。
単独手術に耐えられない患者：例えば、高齢患者や重度の心肺疾患患者は、長時間の単独手術に耐えられません。ダブルミラーを組み合わせることで、複雑な手術を「低侵襲＋低侵襲」に分割し、手術リスクと身体的負担を軽減できます。
将来展望：デュアルスコープコンビネーションの「アップグレード方向」
技術の進歩に伴い、ERCPとPTCSの組み合わせは進化を続けています。一方では、画像技術の進歩により、より正確な穿刺と処置が可能になっています。例えば、術中超音波内視鏡（EUS）とPTCSを組み合わせることで、胆管の内部構造をリアルタイムで可視化し、穿刺合併症を軽減できます。また、器具の革新により治療効率も向上しています。例えば、フレキシブル胆管鏡、より耐久性の高い結石破砕プローブ、生体吸収性ステントの登場により、デュアルスコープの組み合わせが可能になり、より複雑な病変にも対応できるようになりました。
さらに、「ロボット支援デュアルスコープ併用」という新たな研究分野が浮上しています。ロボットシステムを用いて内視鏡と穿刺器具を制御することで、医師はより快適な環境で繊細な処置を行うことができ、手術の精度と安全性がさらに向上します。将来的には、多職種連携（MDT）の導入が進むにつれて、ERCPとPTCSは腹腔鏡検査やインターベンション治療とさらに統合され、胆道疾患の患者にとってより個別化された質の高い診断と治療の選択肢が提供されるようになるでしょう。
ERCPとPTCSのデュアルスコープの組み合わせは、胆道疾患の診断と治療における単一経路アプローチの限界を打ち破り、低侵襲かつ高精度なアプローチで、多くの複雑な胆道疾患に対応します。この「才能あるデュオ」の連携は、医療技術の進歩を反映するだけでなく、患者中心の診断と治療アプローチを体現しています。かつては大開腹手術を必要としていた治療を、より少ない外傷とより迅速な回復を伴う低侵襲治療へと変革し、より多くの患者がより高い生活の質を維持しながら疾患を克服することを可能にします。私たちは、技術革新が続けば、デュアルスコープの組み合わせはさらに多くの可能性を解き放ち、胆道疾患の診断と治療に新たな可能性をもたらすと確信しています。
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投稿日時: 2025年11月14日