ERCP用アクセサリー - 結石除去バスケット
結石除去バスケットは、ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）の補助器具として一般的に用いられるものです。ERCPに不慣れな医師の多くは、結石除去バスケットを「結石を拾い上げるための道具」という概念に限定して捉えており、複雑なERCPの状況に対応するには不十分な場合があります。そこで今回は、私が参考にした関連情報に基づき、ERCP用結石除去バスケットに関する知識をまとめ、解説していきます。
一般分類
結石除去用バスケットは、ガイドワイヤー付きバスケット、ガイドワイヤーなしバスケット、および一体型結石除去用バスケットに分類されます。一体型除去・破砕用バスケットには、マイクロテック社製の一般的な除去・破砕用バスケットと、ボストン・サイエンティフィ社製のラピッドエクスチェンジ（RX）除去・破砕用バスケットがあります。一体型除去・破砕用バスケットとクイックチェンジバスケットは、一般的なバスケットよりも高価なため、コスト面の問題から使用を控える施設や医師もいます。しかし、使用を諦めるコストを考慮すれば、ほとんどの医師は、特にやや大きめの胆管結石の破砕には、ガイドワイヤー付きのバスケットを使用することを積極的に選択しています。
かごの形状によって、「六角形」「ひし形」「らせん形」の3種類に分けられます。具体的には、ひし形、ドルミア型、らせん型があり、中でもドルミア型が最も一般的に使用されています。上記のかごにはそれぞれ長所と短所があり、実際の状況や個人の使用習慣に応じて柔軟に選択する必要があります。
ひし形バスケットとドルミアバスケットは、「前端が広がり、後端が狭くなった」柔軟なバスケット構造であるため、石を取り出しやすくなっています。石が大きすぎて取り出せない場合でも、バスケットをスムーズに解放できるため、不測の事態を防ぐことができます。
普通の「ダイヤモンド」バスケット
一般的な「六角形菱形」バスケットは、比較的まれにしか使用されないか、石破砕機のバスケットにのみ使用されます。「菱形」バスケットは空間が広いため、小さな石がバスケットから漏れやすいという欠点があります。らせん状のバスケットは、「取り付けは簡単だが、外すのは容易ではない」という特徴があります。らせん状のバスケットを使用するには、石の種類を十分に理解し、石が詰まるのをできる限り避けるために、作業手順を予測する必要があります。
スパイラルバスケット
破砕機能と粉砕機能を一体化したクイック交換バスケットは、大きな結石の摘出時に使用され、手術時間の短縮と破砕成功率の向上に貢献します。さらに、バスケットを画像診断に用いる場合は、バスケットを胆管に入れる前に造影剤を事前に洗浄・排出することができます。
第二に、製造工程
石籠の主要構造は、籠芯、外被、およびハンドルで構成されています。籠芯は、籠線（チタンニッケル合金）と引き抜き線（304医療用ステンレス鋼）で構成されています。籠線は、罠の編み込み構造に似た合金編み構造で、対象物をしっかりと捕らえ、滑りを防ぎ、高い張力を維持して切れにくくなっています。引き抜き線は、引張力と靭性に優れた特殊な医療用ワイヤーなので、ここでは詳細な説明は省略します。
重要な点は、牽引ワイヤーとバスケットワイヤー、バスケットワイヤーとバスケットの金属ヘッド間の溶接構造です。特に、牽引ワイヤーとバスケットワイヤー間の溶接箇所は非常に重要です。このような設計に基づくと、溶接工程に対する要求水準は非常に高くなります。品質が少しでも劣るバスケットは、結石を破砕できないだけでなく、結石除去後の破砕工程中に牽引ワイヤーとメッシュバスケットワイヤー間の溶接箇所が破損し、バスケットと結石が胆管内に残存する可能性があり、その後の除去が困難になる（通常は別のバスケットで回収可能）だけでなく、手術が必要になる場合もあります。
多くの一般的なバスケットは、ワイヤーと金属ヘッドの溶接工程が不十分なため、バスケットが破損しやすいという問題があります。しかし、ボストン・サイエンティフィック社のバスケットは、この点においてより一層の努力を重ね、安全保護機構を設計しました。つまり、高圧破砕でも結石が破砕できない場合、結石を締め付けるバスケットがバスケット先端の金属ヘッドを保護し、バスケットワイヤーと引き抜きワイヤーの一体性を確保することで、胆管内にバスケットや結石が残ってしまうことを防ぎます。
外側の鞘管やハンドルについては、ここでは詳しく説明しません。また、石破砕機のメーカーによって製品が異なるため、後日改めて詳しく調べる機会があるでしょう。
使用方法
胆管結石の嵌頓除去は、より厄介な問題です。これは、術者が患者の状態や合併症を過小評価したことが原因である場合もあれば、胆管結石自体の特性による場合もあります。いずれにせよ、まずは嵌頓を避ける方法を知り、次に嵌頓が発生した場合の対処法を知っておく必要があります。
バスケットの嵌頓を避けるため、結石摘出前に円柱状バルーンを使用して乳頭開口部を拡張する必要があります。嵌頓したバスケットを除去するために使用できる他の方法には、2つ目のバスケットの使用（バスケット・トゥ・バスケット）と外科的除去があり、最近の記事では、APCを使用してワイヤーの半分（2つまたは3つ）を焼灼して、嵌頓したバスケットを解放できることも報告されています。
第四に、石籠監禁の扱い
バスケットの使用には主に、バスケットの選択と、結石を採取するためのバスケット内の2つの内容物の選択が含まれます。バスケットの選択に関しては、主にバスケットの形状、バスケットの直径、および緊急結石破砕術を使用するかしないか（一般的に、内視鏡センターではルーチン的に準備されています）によって決まります。
現在、「ダイヤモンド」バスケット、すなわちドルミアバスケットが日常的に使用されています。ERCPガイドラインでは、総胆管結石の結石除去の項でこのタイプのバスケットが明確に記載されています。結石除去の成功率が高く、取り外しも容易です。ほとんどの結石除去において第一選択となっています。バスケットの直径については、結石の大きさに応じて適切なバスケットを選択する必要があります。バスケットのブランド選択についてこれ以上詳しく説明するのは不便ですので、ご自身の習慣に合わせてお選びください。
結石除去技術：バスケットを結石の上に置き、血管造影観察下で結石を検査します。もちろん、結石の大きさに応じてESTまたはEPBDを実施してから結石を摘出する必要があります。胆管が損傷または狭窄している場合、バスケットを開くのに十分なスペースがない場合があります。具体的な状況に応じて取り出す必要があります。結石を比較的広い胆管に送って摘出する方法を見つけることも選択肢の一つです。肝門部胆管結石の場合、バスケットを取り外したり検査を行ったりすると、結石が肝臓に押し込まれて摘出できなくなることに注意する必要があります。
結石を結石バスケットから取り出すには2つの条件があります。1つは、結石の上または横にバスケットが開くのに十分なスペースがあること、もう1つは、バスケットが完全に開いても取り出せないほど大きな結石を取り除かないこと、です。内視鏡的結石破砕術後に除去された3cmの結石にも遭遇しましたが、これらはすべて結石破砕術によるものでした。しかし、このような状況は依然として比較的リスクが高く、経験豊富な医師による手術が必要です。
投稿日時：2022年5月13日