大腸内視鏡治療において、代表的な合併症としては穿孔と出血があります。
穿孔とは、組織全体の欠損により空洞が体腔と自由に繋がっている状態を指し、X線検査で自由空気が存在しても定義には影響しません。
全層組織欠損の周囲が覆われ、体腔との自由な交通がない場合、穿孔と呼ばれます。出血の定義は明確に定義されておらず、現在の推奨では、ヘモグロビン値が2g/dLを超える場合、または輸血が必要な場合とされています。
術後出血は通常、手術後に便中に大量の血液が混じり、止血処置または輸血が必要となる状態と定義されます。
これらの偶発的な事象の発生率は治療法によって異なります。
穿孔率:
ポリープ切除術：0.05％
内視鏡的粘膜切除術（電子カルテ): 0.58%~0.8%
内視鏡関連消耗品：使い捨てESDナイフ
術後出血率：
ポリープ切除術：1.6％
EMR: 1.1%～1.7%
ESD: 0.7%～3.1%
1. 穿孔の対処方法
大腸の壁は胃の壁よりも薄いため、穿孔のリスクが高くなります。穿孔の可能性に備えて、手術前に十分な準備が必要です。
術中注意事項：
内視鏡の操作性を確保する。腫瘍の位置、形態、線維化の程度に応じて、適切な内視鏡、処置器具、注入液、炭酸ガス供給装置を選択する。
術中穿孔の管理：
即時閉鎖：部位に関わらず、クリップによる閉鎖が望ましい（推奨度：レベル1、エビデンスレベル：C）。ESDでは、剥離操作の妨げにならないように、周囲の組織を先に剥離する必要がある場合もあります。
ティッシュを閉じる前に、十分な操作スペースを確保してください。
術後観察：穿孔部を完全に閉じることができれば、抗生物質による治療と絶食のみで手術を回避できます。
手術の決定: 手術の必要性は、CT で示される遊離ガスのみに基づいてではなく、腹部の症状、血液検査結果、および画像診断の組み合わせに基づいて決定されます。
特殊部品処理：
下部直腸は解剖学的特徴から腹部穿孔を引き起こすことはありませんが、
骨盤穿孔は、後腹膜気腫、縦隔気腫、または皮下気腫として現れます。
予防：
手術後に傷口を閉じることである程度は合併症を予防できるかもしれないが、
遅発性穿孔の予防に効果があることを示す十分な証拠があります。
2. 出血への対応
術中出血の管理：
熱凝固法または止血クリップ出血を止めるため。
小血管出血：
In 電子カルテスネアの先端は熱凝固に使用できます。
ESD では、電気メスの先端を熱凝固や止血鉗子に接触させて出血を止めることができます。
大血管の出血：止血鉗子を使用しますが、遅延穿孔を回避するために凝固の範囲を制御します。
術後出血の予防：
EMR後の創傷切除：
研究によると、予防的凝固のための止血クランプの使用は術後出血率に有意な影響を与えないことが示されていますが、減少傾向にあります。予防的クランプは小さな病変には効果が限られていますが、大きな病変や術後出血リスクの高い患者（抗血栓療法を受けている患者など）には効果的です。
ESD後の創傷切除：
露出した血管は凝固し、止血クリップを使用して大きな血管が挟まれるのを防ぐことができます。
注記：
小さな病変のEMRでは日常的な予防的治療は推奨されないが、大きな病変や高リスク患者に対しては術後の予防的クリッピングには一定の効果がある（推奨の強さ：レベル2、エビデンスレベル：C）。
穿孔と出血は大腸内視鏡検査でよく見られる合併症です。
さまざまな状況に応じて適切な予防および治療措置を講じることで、散発性疾患の発生率を効果的に低減し、患者の安全性を向上させることができます。
投稿日時: 2025年4月18日