I.患者の準備
1. 異物の位置、性質、大きさ、穿孔を理解する
異物の位置、性質、形状、大きさ、穿孔の有無を把握するために、必要に応じて首、胸部、前後および側面図、または腹部の単純X線検査またはCTスキャンを実施してください。ただし、バリウム嚥下検査は実施しないでください。
2.断食と断水時間
通常、患者は胃の内容物を空にするために 6 ～ 8 時間の絶食を行いますが、緊急胃カメラ検査の場合は絶食および断水時間を適切に緩和することができます。
3. 麻酔補助
小児、精神疾患のある方、非協力的な方、嵌頓異物、大きな異物、複数の異物、鋭利異物、内視鏡手術が困難または長時間を要する場合は、麻酔科医の協力のもと、全身麻酔または気管内挿管下で異物を除去します。
II. 機器の準備
1.内視鏡の選択
直視型胃カメラは各種取り揃えております。異物の除去が困難と予想される場合や異物が大きい場合は、二孔式胃内視鏡（外科用胃カメラ）を使用します。乳幼児には、外径の細い内視鏡を使用する場合もあります。
2. 鉗子の選択
主に異物の大きさと形状によって異なります。一般的に使用される器具としては、生検鉗子、スネア、三鉗子、平鉗子、異物鉗子（ラット歯鉗子、顎口鉗子）、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどがあります。
器具の選択は、異物の大きさ、形状、種類などに基づいて決定されます。文献によると、最も広く使用されているのはラット歯鉗子です。ラット歯鉗子の使用率は、使用される器具全体の24.0%～46.6%であり、スネアは4.0%～23.6%を占めています。一般的に、スネアは長い棒状の異物に適しています。例えば、体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなどです。スネアで覆われた先端の位置は1cmを超えてはなりません。そうでないと、噴門から脱出することが困難になります。
2.1 棒状異物と球状異物
つまようじのように表面が滑らかで外径が細い棒状の異物の場合は、三本爪ペンチ、ねずみ歯ペンチ、平ペンチなどを選択すると便利です。球状の異物（芯、ガラス玉、ボタン電池など）の場合は、石取りバスケットや石取り網袋を使用すると、比較的滑り落ちにくくなります。
2.2 胃の中に長く鋭い異物、食物の塊、巨大な石がある
長く鋭利な異物の場合は、異物の長軸を内腔の長軸と平行にし、鋭利な端または開口端を下に向けて、空気を注入しながら引き抜きます。リング状の異物や穴のある異物の場合は、糸通し法を用いて除去する方が安全です。
胃の中にある食物の塊や大きな石の場合は、咬合鉗子を使用してそれらを粉砕し、その後、三鉗子またはスネアを使用して除去することができます。
3. 保護具
除去が困難でリスクのある異物については、可能な限り保護具を使用してください。現在、一般的に使用されている保護具としては、透明キャップ、外筒、保護カバーなどがあります。
3.1 透明キャップ
異物除去手術中は、内視鏡レンズの先端にできるだけ透明キャップを装着し、異物による粘膜の傷つきを防ぐとともに、食道を拡張して異物除去時の抵抗を軽減します。また、異物を挟んで引き抜くのにも役立ち、異物の除去に役立ちます。
食道の両端の粘膜に埋め込まれた帯状の異物の場合は、直接除去することによる食道穿孔を回避するために、透明なキャップを使用して、異物の一方の端の周りの食道粘膜を静かに押し、異物の一方の端が食道粘膜壁から出るようにします。
透明なキャップは器具の操作に十分なスペースを提供することができ、狭い食道頸部における異物の検出と除去に便利です。
同時に、透明キャップは負圧吸引を利用して食べ物の塊を吸収し、その後の処理を容易にします。
3.2 外装
外管は食道および食道胃接合部粘膜を保護しながら、長く鋭利な複数の異物の内視鏡的除去や食物塊の除去を容易にし、上部消化管異物除去時の合併症発生率を低減し、治療の安全性と有効性を高めます。
オーバーチューブは挿入時に食道を損傷するリスクがあるため、小児にはあまり使用されません。
3.3 保護カバー
保護カバーを逆さまにして内視鏡の先端に装着します。異物を挟んだ後、内視鏡を引き抜く際に保護カバーを裏返し、異物を包み込むことで異物の侵入を防ぎます。
消化管の粘膜に接触し、保護的な役割を果たします。
4. 上部消化管異物の種類別の治療法
4.1 食道内の食物塊
報告によると、食道内の小さな食物塊のほとんどは、胃に優しく押し込んで自然に排出されるのを待つことができ、これは簡単で便利で、合併症を引き起こす可能性が低いです。胃カメラの前進過程で、食道腔内に適切な膨張を導入できますが、一部の患者では食道悪性腫瘍や食道吻合部後狭窄を伴うことがあります（図1）。抵抗があり、激しく押すと、圧力が高すぎると穿孔のリスクが高まります。異物を直接取り除くには、石除去ネットバスケットまたは石除去ネットバッグを使用することをお勧めします。食物塊が大きい場合は、異物鉗子、スネアなどを使用して、分割する前にすりつぶして取り出すことができます。
図1 食道がんの手術後、患者は食道狭窄と食物塊の滞留を伴った。
4.2 短くて鈍い異物
短く鈍い異物のほとんどは、異物鉗子、スネア、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどを使用して除去できます（図2）。食道内の異物を直接除去することが困難な場合は、胃内に押し込んで位置を調整してから除去を試みることもできます。胃内で直径が2.5cmを超える短く鈍い異物は幽門を通過するのがより困難であるため、できるだけ早く内視鏡的介入を行う必要があります。胃や十二指腸内の直径が小さい異物は、消化管損傷を示さない場合は自然排出を待つことができます。3〜4週間以上経過しても排出されない場合は、内視鏡的に除去する必要があります。
図2 プラスチック異物と除去方法
4.3 異物
長さが6cm以上の異物（体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなど）は自然に排出されにくいため、罠や石籠などで集められることが多いです。
スネアを用いて片方の端（先端から1cm以内）を覆い、透明キャップに入れて取り出すことができます。また、外套管を用いて異物を捕捉し、粘膜を傷つけないようにスムーズに外套管内へ引き戻すこともできます。
4.4 鋭利な異物
魚の骨、鶏の骨、義歯、ナツメヤシの種、つまようじ、ペーパークリップ、カミソリの刃、錠剤の缶詰の包み紙（図3）などの鋭利な異物には十分な注意が必要です。鋭利な異物は粘膜や血管を傷つけやすく、穿孔などの合併症を引き起こす可能性があるため、慎重に扱う必要があります。緊急内視鏡治療。
図3 鋭利な異物の種類
先端の下にある鋭利な異物を除去する場合内視鏡を使用すると、消化管の粘膜を傷つけやすいため、透明キャップを使用することをお勧めします。透明キャップは、内腔を完全に露出させ、壁を傷つけないようにします。異物の鈍い端を内視鏡レンズの端に近づけて、異物の一方の端を透明キャップに入れ、異物鉗子またはスネアを使用して異物をつかみ、異物の縦軸が食道と平行になるようにしてから、内視鏡から引き抜きます。食道の片側に埋め込まれた異物は、内視鏡の先端に透明キャップを取り付け、ゆっくりと食道入口に入ることで取り除くことができます。食道腔の両端に埋め込まれた異物の場合は、通常、浅く埋め込まれた端を最初に緩め、近位側でもう一方の端を引き抜き、頭端が透明キャップに含まれるように異物の方向を調整して取り出します。あるいはレーザーメスで異物を真ん中から切開した後、まず大動脈弓や心臓側を緩めてから段階的に除去するという方法が私たちの経験からわかっています。
a.入れ歯：食べるとき、咳をするとき、話すときgの場合、患者は誤って義歯から外れ、嚥下運動によって上部消化管に入り込む可能性があります。両端に金属製の留め具が付いた鋭利な義歯は消化管壁に埋まりやすく、除去が困難になります。従来の内視鏡治療が奏効しない患者には、デュアルチャンネル内視鏡下で複数のクランプ器具を用いて除去を試みることができます。
b.ナツメヤシの実：食道に埋め込まれたナツメヤシの実は通常、両端が鋭く、粘膜損傷などの合併症を引き起こす可能性があります。短期間で出血、局所化膿性感染、穿孔などの症状が現れる可能性があり、緊急内視鏡治療が必要となる（図4）。消化管損傷がない場合、胃や十二指腸内のナツメヤシ結石の大部分は48時間以内に排泄される。自然排泄が困難な場合は、できるだけ早く摘出する必要がある。
図4 ナツメの芯
4日後、患者は別の病院で異物と診断されました。CT検査で食道に穿孔を伴う異物が確認されました。内視鏡検査で両端の鋭利なナツメの芯を摘出した後、再度胃カメラ検査を実施しました。その結果、食道壁に瘻孔が形成されていることが判明しました。
4.5 長いエッジと鋭いエッジを持つ大きな異物（図5）
a. 外管を内視鏡の下に取り付けます。胃カメラを外管の中央から挿入し、外管の下端が胃カメラの湾曲部の上端に近づくようにします。通常、胃カメラは異物の近くに挿入されます。生検管を通して、スネア、異物鉗子などの適切な器具を挿入します。異物を掴んだ後、外管に挿入すると、装置全体がミラーと共に排出されます。
b. 自家製粘膜保護カバー：医療用ゴム手袋の親指カバーを利用して、自家製内視鏡先端保護カバーを作ります。手袋の親指の付け根の斜面に沿ってトランペット型に切ります。指先に小さな穴を開け、鏡体の先端を小さな穴に通します。小さなゴム輪を使用して、胃カメラの先端から1.0cm離して固定し、胃カメラの上部に戻し、胃カメラと一緒に異物まで送ります。異物をつかみ、胃カメラと一緒に引き抜きます。保護スリーブは抵抗により自然に異物に向かって移動します。方向を逆にすると、異物に巻き付いて保護されます。
図5：鋭い魚の骨が内視鏡的に除去され、粘膜に傷がついた
4.6 金属異物
従来の鉗子に加え、磁性異物鉗子を用いて吸引することで金属異物を除去することができます。より危険性が高い、あるいは除去が困難な金属異物の場合は、X線透視下で内視鏡的に治療することができます。結石除去バスケットまたは結石除去ネットバッグの使用が推奨されます。
小児の消化管異物の中で、コインは最も多く見られます（図6）。食道に詰まったコインのほとんどは自然に排出されますが、必要に応じて内視鏡による治療が推奨されます。小児は排泄に協力的ではないため、小児の内視鏡的異物除去は全身麻酔下で実施するのが最適です。コインが排出困難な場合は、胃に押し込んでから取り出すことができます。胃に症状がない場合は、自然排出を待つことができます。コインが3～4週間以上留まり、排出されない場合は、内視鏡による治療が必要です。
図6 金属コイン異物
4.7 腐食性異物
腐食性異物は消化管の損傷や壊死を引き起こす可能性があります。診断後、緊急の内視鏡治療が必要です。電池は最も一般的な腐食性異物であり、5歳未満の小児に多く見られます（図7）。食道に損傷を与えると、食道狭窄を引き起こす可能性があります。数週間以内に内視鏡検査による再検査が必要です。狭窄が生じた場合は、できるだけ早く食道を拡張する必要があります。
図7 バッテリー内の異物、赤い矢印は異物の位置を示しています
4.8 磁性異物
上部消化管内に複数の磁性異物、または金属と複合した磁性異物が存在する場合、異物は互いに引き合い、消化管壁を圧迫し、虚血性壊死、瘻孔形成、穿孔、閉塞、腹膜炎などの重篤な消化管損傷を引き起こしやすく、緊急内視鏡治療が必要になります。単独の磁性異物も可能な限り速やかに除去する必要があります。従来の鉗子に加えて、磁性異物鉗子を用いて吸引除去することも可能です。
4.9 胃の異物
そのほとんどは、受刑者が故意に飲み込んだライター、鉄線、釘などです。異物の多くは長くて大きく、噴門を通過するのが難しく、粘膜を傷つけやすくなります。内視鏡検査で異物を取り除くには、ラット歯鉗子と組み合わせたコンドームを使用することをお勧めします。まず、内視鏡の生検穴から内視鏡の先端にラット歯鉗子を挿入します。ラット歯鉗子を使用して、コンドームの底にあるゴムリングを挟みます。次に、ラット歯鉗子を生検穴に向かって引き込み、コンドームの長さが生検穴の外側に露出するようにします。視野に影響を与えずに可能な限り最小限に抑え、内視鏡とともに胃腔内に挿入します。異物を発見したら、異物をコンドームに入れます。取り出すのが困難な場合は、コンドームを胃腔内に置き、ラット歯鉗子を使用して異物を挟んで挿入します。コンドーム内では、ラット歯ペンチを使用してコンドームを挟み、ミラーとともに引き抜きます。
4.10 胃石
胃石は、植物性胃石、動物性胃石、薬剤性胃石、混合性胃石に分けられます。植物性胃石が最も一般的で、主に空腹時に柿、サンザシ、ナツメ、桃、セロリ、昆布、ココナッツなどを大量に摂取することで発生します。柿、サンザシ、ナツメなどの植物性胃石には、タンニン酸、ペクチン、ガム質が含まれており、胃酸の作用で不溶性のタンニン酸タンパク質が形成され、これがペクチン、ガム質、植物繊維、皮、芯と結合して胃石となります。
胃結石は胃壁に機械的な圧力をかけ、胃酸分泌の促進を促します。その結果、胃粘膜のびらん、潰瘍、さらには穿孔を引き起こしやすくなります。小さく柔らかい胃結石は、重曹などの薬剤で溶解し、自然に排泄させることができます。
薬物治療が奏効しない患者には、内視鏡的結石除去が第一選択である（図8）。胃結石が大きく内視鏡下で直接除去することが困難な場合は、異物鉗子、スネア、結石除去バスケットなどを用いて結石を直接砕いて除去することができる。砕くことができない硬い性質のものについては、内視鏡的結石切開を考慮する。レーザー結石破砕術または高周波電気結石破砕術の治療では、胃結石が破砕後2cm未満の場合、三鉗子または異物鉗子を使用して、可能な限り除去する。2cmを超える結石は、胃を通って腸腔内に排出され、腸閉塞を引き起こさないように注意する必要がある。
図8 胃の中の石
4.11 麻薬バッグ
薬剤バッグの破裂は致命的なリスクを伴うため、内視鏡治療は禁忌です。自然排泄が不可能な場合、または薬剤バッグの破裂が疑われる場合は、積極的に手術を受ける必要があります。
III. 合併症と治療
異物の合併症は、異物の性質、形状、滞留時間、医師の処置レベルに関連しています。主な合併症としては、食道粘膜損傷、出血、穿孔感染などが挙げられます。
異物が小さく、取り出した際に明らかな粘膜損傷がない場合は、手術後の入院は必要なく、6時間の絶食後に軟食をとることができます。食道粘膜損傷の患者の場合対症療法として、グルタミン顆粒、リン酸アルミニウムゲルなどの粘膜保護剤を投与します。必要に応じて、絶食や末梢栄養を投与します。
明らかな粘膜損傷と出血のある患者の場合氷のように冷たい生理食塩水ノルエピネフリン溶液を噴霧したり、内視鏡的チタンクリップで傷口を閉じるなど、内視鏡による直接観察下で治療を行うことができます。
術前CTで内視鏡的除去後に異物が食道壁に侵入したと示唆される患者の場合異物が24時間未満で、CT検査で食道腔外に膿瘍形成が認められない場合は、内視鏡的治療を直接行うことができます。内視鏡で異物を除去した後、チタンクリップを使用して穿孔部位の食道内壁を挟み込み、出血を止めると同時に食道内壁を閉じます。内視鏡の直視下で胃チューブと小腸栄養チューブを設置し、入院して治療を継続します。治療には、絶食、胃腸減圧、抗生物質、栄養などの対症療法が含まれます。同時に、体温などのバイタルサインを注意深く観察し、手術後3日目に頸部皮下気腫や縦隔気腫などの合併症の発生を観察する必要があります。ヨード水血管造影で漏出がないことを確認した後、飲食が許可されます。
異物が 24 時間以上残っている場合、発熱、悪寒、白血球数の著しい増加などの感染症状が現れた場合、CT 検査で食道の管腔外膿瘍の形成が示された場合、または重篤な合併症が発生した場合は、患者を速やかに手術に移して治療を受けさせる必要があります。
IV. 注意事項
（1）食道異物が長く留まるほど手術は困難になり、合併症も増加するため、緊急内視鏡による介入が特に必要となる。
（2）異物が大きく、形状が不規則であったり、棘状であったりする場合、特に食道の中央部や大動脈弓に近い場合など、内視鏡による摘出が困難な場合は、無理に引き抜かず、多科的な相談や手術の準備を行うことが望ましい。
（３）食道保護デバイスの合理的な使用は合併症の発生を減らすことができる。
私たちの使い捨て把持鉗子軟性内視鏡と組み合わせて使用され、内視鏡のチャンネルを通して呼吸器、食道、胃、腸などの人体腔内に進入し、組織、結石、異物を掴んだり、ステントを取り除いたりするのに使用されます。
投稿日時: 2024年1月26日