I. 患者の準備
1. 異物の位置、性質、大きさ、穿孔状態を理解する
異物の位置、性質、形状、大きさ、および穿孔の有無を把握するために、必要に応じて頸部、胸部、前後像および側面像、または腹部の単純X線撮影またはCTスキャンを行ってください。ただし、バリウム嚥下検査は行わないでください。
2. 断食と水断食の時間
通常、患者は胃の内容物を排出するために6～8時間絶食するが、緊急胃内視鏡検査の場合は、絶食時間および水分摂取制限時間を適切に緩和することができる。
3. 麻酔補助
小児、精神障害のある患者、非協力的な患者、異物が体内に嵌頓している患者、大きな異物がある患者、複数の異物がある患者、鋭利な異物がある患者、または内視鏡手術が困難または長時間かかる患者は、麻酔科医の助けを借りて全身麻酔または気管挿管下で手術を行う必要があります。異物を除去します。
II. 機器の準備
1. 内視鏡の選択
前方視型胃内視鏡は各種利用可能です。異物の除去が困難と判断される場合や、異物が大きい場合は、二孔式外科用胃内視鏡が使用されます。乳幼児には、外径の小さい内視鏡を使用できます。
2. 鉗子の選択
主に異物の大きさや形状によって決まります。一般的に使用される器具には、生検鉗子、スネア、三顎鉗子、平鉗子、異物鉗子（ラットトゥース鉗子、顎口鉗子）、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどがあります。
器具の選択は、異物の大きさ、形状、種類などに基づいて決定できます。文献によると、ラットトゥース鉗子が最も広く使用されています。ラットトゥース鉗子の使用率は、使用された器具全体の24.0%～46.6%で、スネアは4.0%～23.6%を占めています。一般的に、スネアは、体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなどの長い棒状の異物に適していると考えられています。スネアで覆われる先端の位置は1cmを超えないようにする必要があります。そうでないと、噴門から異物を取り出すのが難しくなります。
2.1 棒状異物および球状異物
つまようじのような表面が滑らかで外径が細い棒状の異物には、三爪ペンチ、鉗子ペンチ、平ペンチなどを使うと便利です。球状の異物（芯、ガラス玉、ボタン電池など）は、石抜きかごや石抜きネット袋を使って取り除くと、比較的簡単には外れません。
2.2 胃の中にある長くて鋭い異物、食物の塊、巨大な結石
長くて鋭利な異物の場合、異物の長軸を管腔の長軸と平行にし、鋭利な端または開口部を下向きにして、空気を注入しながら引き抜きます。リング状の異物や穴の開いた異物の場合は、ねじ込み式で除去する方が安全です。
胃の中にある食べ物の塊や大きな結石は、噛み鉗子で砕いてから、三本爪鉗子やスネアで取り除くことができる。
3. 保護具
除去が困難で危険な異物については、可能な限り保護具を使用してください。現在、一般的に使用されている保護具には、透明キャップ、外筒、保護カバーなどがあります。
3.1 透明キャップ
異物除去手術中は、内視鏡レンズの先端に透明キャップをできるだけ装着し、異物による粘膜の傷を防ぎ、食道を広げて異物除去時の抵抗を軽減することが望ましい。また、異物を挟んで引き抜くのにも役立ち、異物除去に有利となる。
食道の両端の粘膜に埋め込まれた帯状の異物に対しては、透明なキャップを用いて食道粘膜を異物の片端の周囲に優しく押し込み、異物の片端が食道粘膜壁から出るようにすることで、直接除去することによる食道穿孔を回避できる。
透明なキャップは、器具の操作に十分なスペースを提供するため、狭い食道頸部における異物の検出と除去に便利です。
同時に、透明なキャップは負圧吸引を利用して食品の塊を吸収し、その後の加工を容易にすることができる。
3.2 外装ケース
外筒は食道および食道胃接合部の粘膜を保護しながら、長く鋭利な異物や複数の異物、食物塊の内視鏡的除去を容易にし、上部消化管異物除去時の合併症発生率を低減します。これにより、治療の安全性と有効性が向上します。
オーバーチューブは、挿入時に食道を損傷するリスクがあるため、小児にはあまり使用されません。
3.3 保護カバー
内視鏡の先端に保護カバーを裏返して取り付けます。異物を挟んだ後、内視鏡を引き抜く際に保護カバーを裏返し、異物を包み込むようにして、異物が内視鏡内に入り込まないようにしてください。
それは消化管の粘膜と接触し、保護的な役割を果たす。
4. 上部消化管における様々な種類の異物の治療法
4.1 食道内の食物塊
報告によると、食道内の小さな食物塊のほとんどは、胃に優しく押し込んで自然に排出させることができ、これは簡単で便利で、合併症を引き起こす可能性が低い。胃内視鏡を進める過程で、食道腔内に適切な膨張を導入することができるが、患者によっては食道悪性腫瘍や食道吻合後狭窄を伴う場合がある（図1）。抵抗があり、強く押し込むと、過度の圧力がかかり、穿孔のリスクが高まる。異物除去ネットバスケットまたは異物除去ネットバッグを使用して異物を直接除去することを推奨する。食物塊が大きい場合は、異物鉗子、スネアなどを使用して砕いてから分割して取り出すことができる。
図1 食道がんの手術後、患者は食道狭窄と食物塊の貯留を伴っていた。
4.2 短くて鈍い異物
ほとんどの短く鈍い異物は、異物鉗子、スネア、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどを用いて除去できます（図2）。食道内の異物を直接除去するのが難しい場合は、胃に押し込んで位置を調整してから除去を試みます。胃内の直径が2.5cmを超える短く鈍い異物は幽門を通過するのがより困難であるため、できるだけ早く内視鏡的処置を行う必要があります。胃または十二指腸内の直径の小さい異物で消化管の損傷が見られない場合は、自然排出を待つことができます。3～4週間以上経過しても排出されない場合は、内視鏡的に除去する必要があります。
図2 プラスチック異物とその除去方法
4.3 異物
長さが6cm以上の異物（体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなど）は自然に排出されにくいため、罠や石かごなどで回収されることが多い。
スネアを用いて片端（先端から1cm以内）を覆い、透明なキャップに入れて取り出すことができる。また、外筒を用いて異物を把持し、粘膜を損傷しないように外筒内にスムーズに引き戻すことも可能である。
4.4 鋭利な異物
魚の骨、鶏の骨、義歯、ナツメヤシの種、つまようじ、ペーパークリップ、カミソリの刃、薬の缶の包装紙などの鋭利な異物（図3）には十分注意を払う必要があります。粘膜や血管を容易に損傷し、穿孔などの合併症を引き起こす可能性のある鋭利な異物は慎重に処理する必要があります。緊急内視鏡処置。
図3 さまざまな種類の鋭利な異物
先端の下から鋭利な異物を取り除くとき内視鏡では、消化管の粘膜を傷つけやすい。管腔を完全に露出させ、壁を傷つけないように、透明なキャップを使用することをお勧めします。異物の鈍端を内視鏡レンズの先端に近づけて、異物の片端を透明なキャップに入れ、異物鉗子またはスネアを使用して異物をつかみ、内視鏡から引き抜く前に異物の長軸を食道と平行に保つようにしてください。食道の片側に埋め込まれた異物は、内視鏡の先端に透明なキャップを置き、食道入口にゆっくりと挿入することで除去できます。食道腔の両端に埋め込まれた異物の場合は、浅く埋め込まれた端を最初に緩める必要があります。通常は近位側です。もう一方の端を引き抜き、異物の方向を調整して、先端が透明なキャップに含まれるようにして、取り出します。あるいは、レーザーナイフで異物を中央で切断した後、まず大動脈弓または心臓側を緩めてから、段階的に除去するという方法が私たちの経験では有効です。
a.義歯：食事、咳、会話の際例えば、患者が誤って義歯を外し、嚥下動作によって上部消化管に入り込むことがあります。両端に金属製の留め具が付いた鋭利な義歯は、消化管の壁に埋まりやすく、除去が困難になります。従来の内視鏡治療が奏功しない患者に対しては、デュアルチャンネル内視鏡下で複数の鉗子を用いて除去を試みる場合があります。
b.ナツメヤシの種：食道に埋め込まれたナツメヤシの種は通常両端が鋭利で、粘膜損傷などの合併症を引き起こす可能性があります。出血、局所化膿感染、短期間での穿孔などの症状が現れた場合は、緊急内視鏡治療を行う必要があります（図4）。消化管に損傷がない場合、胃や十二指腸にあるナツメヤシの種のほとんどは48時間以内に排出されます。自然に排出されない場合は、できるだけ早く除去する必要があります。
図4 ナツメの芯
4日後、患者は別の病院で異物と診断された。CT検査で食道に穿孔を伴う異物が認められた。両端の鋭利なナツメの芯は内視鏡下で除去され、再度胃内視鏡検査が行われた。その結果、食道壁に瘻孔が形成されていることが判明した。
4.5 長い縁と鋭い縁を持つ大型の異物（図5）
a. 内視鏡の下に外管を取り付けます。外管の中央から胃内視鏡を挿入し、外管の下端が胃内視鏡の湾曲部の上端に近づくようにします。通常通り、胃内視鏡を異物の近くに挿入します。スネア、異物鉗子などの適切な器具を生検管を通して挿入します。異物をつかんだら、それを外管に入れ、装置全体が鏡と一緒に体外に出ます。
b. 自作の粘膜保護カバー：医療用ゴム手袋の親指カバーを使って、自作の内視鏡先端保護カバーを作ります。手袋の親指の付け根の斜辺に沿ってトランペット型に切り取ります。指先に小さな穴を開け、鏡本体の先端をその小さな穴に通します。小さなゴムリングを使って胃内視鏡の先端から1.0cm離れたところに固定し、胃内視鏡の上端に戻して、胃内視鏡と一緒に異物まで送ります。異物をつかんで、胃内視鏡と一緒に引き抜きます。保護スリーブは抵抗によって自然に異物の方へ移動します。方向が逆になると、異物を包み込んで保護します。
図5：粘膜を掻きながら内視鏡的に鋭利な魚の骨を除去した。
4.6 金属異物
従来の鉗子に加え、磁気異物鉗子を用いた吸引によって金属異物を除去することも可能です。より危険または除去が困難な金属異物は、X線透視下で内視鏡的に処置することができます。その際には、結石除去バスケットまたは結石除去ネットバッグの使用が推奨されます。
小児の消化管異物の中では、コインが最も一般的です（図6）。食道内のコインのほとんどは自然に排出されますが、内視鏡による処置が推奨されます。小児は協力が得られにくいため、小児の異物除去は全身麻酔下で行うのが最適です。コインの除去が困難な場合は、胃に押し込んでから取り出すことができます。胃に症状がない場合は、自然に排出されるのを待つことができます。コインが3～4週間以上留まり、排出されない場合は、内視鏡による処置が必要です。
図6 金属硬貨の異物
4.7 腐食性異物
腐食性異物は消化管に容易に損傷を与え、壊死を引き起こす可能性があります。診断後、緊急内視鏡治療が必要です。電池は最も一般的な腐食性異物であり、5歳未満の小児に多く見られます（図7）。電池が食道を損傷すると、食道狭窄を引き起こす可能性があります。数週間以内に内視鏡検査による再評価が必要です。狭窄が生じた場合は、できるだけ早く食道拡張術を行う必要があります。
図7 バッテリー内の異物。赤い矢印は異物の位置を示しています。
4.8 磁性異物
上部消化管内に複数の磁性異物、あるいは金属と結合した磁性異物が存在する場合、異物が互いに引き合い、消化管壁を圧迫するため、虚血性壊死、瘻孔形成、穿孔、閉塞、腹膜炎などの重篤な消化管損傷を引き起こしやすく、緊急内視鏡治療が必要となる。単一の磁性異物も、できるだけ早く除去する必要がある。磁性異物は、従来の鉗子に加え、磁性異物鉗子を用いて吸引除去することもできる。
4.9 胃の中の異物
それらのほとんどは、囚人が故意に飲み込んだライター、鉄線、釘などです。ほとんどの異物は長くて大きく、噴門を通過するのが難しく、粘膜を傷つけやすいです。内視鏡検査下で異物を除去するには、コンドームと鉗子を併用することをお勧めします。まず、内視鏡生検孔を通して内視鏡の先端に鉗子を挿入します。鉗子でコンドームの底部のゴムリングを挟みます。次に、鉗子を生検孔に向かって引き戻し、コンドームの長さが生検孔の外側に露出するようにします。視野に影響しない程度に露出を最小限に抑え、内視鏡とともに胃腔内に挿入します。異物を発見したら、異物をコンドームに入れます。取り外すのが難しい場合は、コンドームを胃腔内に置き、鉗子で異物を挟んで挿入します。コンドームの内側から、鉗子でコンドームを挟み、鏡と一緒に引き抜きます。
4.10 胃結石
胃石は、植物性胃石、動物性胃石、薬物誘発性胃石、混合胃石に分類されます。植物性胃石が最も一般的で、主に空腹時に柿、サンザシ、ナツメ、桃、セロリ、昆布、ココナッツなどを大量に摂取することによって引き起こされます。柿、サンザシ、ナツメなどの植物性胃石には、タンニン酸、ペクチン、ガムが含まれています。胃酸の作用により、水に溶けないタンニン酸タンパク質が形成され、ペクチン、ガム、植物繊維、皮、芯に結合して胃石となります。
胃石は胃壁に機械的な圧力をかけ、胃酸の分泌を刺激するため、胃粘膜のびらん、潰瘍、さらには穿孔を引き起こす可能性があります。小さくて柔らかい胃石は、重曹などの薬剤で溶解し、自然に体外に排出させることができます。
薬物療法が奏効しない患者には、内視鏡的結石除去が第一選択となる（図8）。サイズが大きく内視鏡下で直接除去することが困難な胃結石には、異物鉗子、スネア、結石除去バスケットなどを用いて直接結石を粉砕してから除去することができる。硬くて粉砕できない結石には、内視鏡的結石切断、レーザー砕石術、高周波電気砕石術を検討することができる。胃結石が破砕後2cm未満になった場合は、三爪鉗子または異物鉗子を用いて可能な限り除去する。2cmを超える結石が胃から腸腔に排出されて腸閉塞を引き起こさないように注意する必要がある。
図8 胃の中の結石
4.11 薬物バッグ
薬剤バッグの破裂は致命的なリスクをもたらし、内視鏡治療の禁忌となる。自然排泄が困難な患者、または薬剤バッグの破裂が疑われる患者は、積極的に手術を受けるべきである。
III．合併症と治療
異物による合併症は、異物の性質、形状、滞留時間、および医師の処置レベルに関連しています。主な合併症としては、食道粘膜損傷、出血、穿孔感染などが挙げられます。
異物が小さく、摘出時に明らかな粘膜損傷がない場合は、手術後の入院は不要で、6時間の絶食後、軟らかい食事を摂ることができます。食道粘膜損傷のある患者の場合グルタミン顆粒、リン酸アルミニウムゲル、その他の粘膜保護剤を対症療法として投与することができる。必要に応じて、絶食および末梢栄養療法を行うことができる。
明らかな粘膜損傷と出血のある患者の場合治療は、氷冷生理食塩水ノルエピネフリン溶液を噴霧したり、内視鏡用チタンクリップで傷口を閉じたりするなど、内視鏡による直接観察下で行うことができる。
内視鏡的除去後、術前CT検査で異物が食道壁を貫通していることが示唆された患者の場合異物が24時間以内に食道内に留まり、CT検査で食道腔外に膿瘍形成が認められない場合は、内視鏡治療を直接行うことができます。内視鏡で異物を除去した後、穿孔部位の食道内壁をチタンクリップで挟み、出血を止めると同時に食道内壁を閉鎖します。胃管と空腸栄養チューブを内視鏡の直視下で挿入し、患者は入院して治療を継続します。治療には、絶食、胃腸減圧、抗生物質投与、栄養補給などの対症療法が含まれます。同時に、体温などのバイタルサインを注意深く観察し、術後3日目に頸部皮下気腫や縦隔気腫などの合併症の発生を観察する必要があります。ヨード水血管造影で漏出がないことが確認されたら、飲食を許可します。
異物が24時間以上体内に留まっている場合、発熱、悪寒、白血球数の著しい増加などの感染症状が現れた場合、CT検査で食道外膿瘍の形成が認められた場合、または重篤な合併症が発生した場合は、速やかに外科へ搬送して治療を受けるべきである。
IV．注意事項
（１）異物が食道内に長く留まるほど、手術はより困難になり、合併症も多くなります。そのため、緊急内視鏡的介入が特に必要です。
（２）異物が大きい場合、形状が不規則な場合、または突起がある場合、特に異物が食道の中央部にあり大動脈弓に近い場合、内視鏡による除去が困難な場合は、無理に引き抜かないでください。多職種による相談を受け、手術の準備をすることをお勧めします。
（３）食道保護装置の適切な使用は合併症の発生を減らすことができる。
私たちの使い捨て把持鉗子軟性内視鏡と併用して使用され、内視鏡チャンネルを通して呼吸器系、食道、胃、腸などの人体腔内に挿入され、組織、結石、異物を把持したり、ステントを取り除いたりするために使用されます。
投稿日時：2024年1月26日