I.患者の準備
1. 異物の位置、性質、大きさ、穴を理解する
異物の位置、性質、形状、大きさ、穿孔の有無を理解するために、必要に応じて首、胸部、前後面、側面図、または腹部の単純X線またはCTスキャンを撮影しますが、バリウムの摂取は行わないでください。検査。
2. 断食と水断食の時間
通常、患者は胃の内容物を空にするために 6 ～ 8 時間絶食しますが、緊急胃カメラ検査の場合は絶食および絶水時間を適切に緩和することができます。
3. 麻酔補助
小児、精神障害のある方、協調性のない方、異物が嵌頓している方、大きな異物、複数の異物、鋭利な異物、内視鏡手術が困難または長時間を要する場合は、全身麻酔または気管内手術を行ってください。麻酔科医の助けを借りて挿管します。異物を取り除きます。
II.装備の準備
1. 内視鏡の選択
あらゆる種類の直視型胃内視鏡検査が利用可能です。異物の除去が困難または異物が大きいと推定される場合には、ダブルポート外科的胃カメラが使用されます。外径が細い内視鏡は乳児や幼児にも使用できます。
2. 鉗子の選択
主に異物の大きさと形状によって異なります。一般的に使用される器具には、生検鉗子、スネア、三爪鉗子、平鉗子、異物鉗子（ネズミ歯鉗子、顎口鉗子）、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどが含まれます。
どの器具を選択するかは、異物の大きさ、形状、種類などに基づいて決定できます。文献報告によると、ラットトゥース鉗子が最も広く使用されています。ラットトゥース鉗子の使用率は使用器具全体の24.0%～46.6%、スネアは4.0%～23.6%を占めています。一般に、長い棒状の異物にはスネアの方が適していると考えられています。体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなど、スネアで覆われた端の位置は1cmを超えないようにしてください。そうしないと噴門から出ることが困難になります。
2.1 棒状異物と球状異物
爪楊枝のように表面が滑らかで外径が細い棒状の異物の場合は、三ツ爪ペンチ、ラットツースペンチ、平ペンチなどを選ぶと便利です。球状の異物（芯、ガラス球、ボタン電池など）の場合は、石取りカゴや石取りネット袋を使用して取り除いてください。比較的滑り落ちにくいです。
2.2 胃の中に長く鋭い異物、食べ物の塊、巨大な石がある
長く鋭利な異物の場合、異物の長軸は内腔の長手軸と平行にし、鋭利な端または開放端を下に向け、空気を注入しながら引き抜く必要があります。リング状の異物や穴の開いた異物の場合は、ねじ込み方式で除去した方が安全です。
胃の中の食べ物の塊や巨大な石の場合は、咬合鉗子を使用してそれらを粉砕し、その後、三爪鉗子またはスネアを使用して除去できます。
3. 保護具
除去が困難で危険な異物については、可能な限り保護具を使用してください。現在、一般的に使用されている保護具には、透明キャップ、アウターチューブ、保護カバーなどが含まれます。
3.1 透明キャップ
異物除去手術の際は、異物による粘膜の傷を防ぐため、また食道を拡張して異物除去時の抵抗を減らすため、内視鏡レンズの先端にはできる限り透明なキャップを使用してください。が削除されます。また、異物をクランプして摘出するのにも役立ち、異物の除去に役立ちます。テイクアウト。
食道の両端の粘膜に埋め込まれた帯状の異物の場合は、透明なキャップを使用して異物の一端の周りの食道粘膜を軽く押し、異物の一端が食道粘膜壁から出るようにします。直接切除による食道穿孔を回避します。
透明なキャップは、器具の操作に十分なスペースも提供できるため、狭い食道頸部の異物の検出と除去に便利です。
同時に、透明なキャップは負圧吸引を使用して食品の塊を吸収し、その後の処理を容易にすることができます。
3.2 外装ケース
外管は食道や食道胃接合部粘膜を保護しながら、内視鏡による長く鋭利な多数の異物の除去や食物塊の除去を容易にし、上部消化管異物除去時の合併症の発生率を低減します。治療の安全性と有効性を高めます。
オーバーチューブは、挿入中に食道を損傷する危険性があるため、子供には一般的に使用されません。
3.3 保護カバー
保護カバーを逆さまにして内視鏡先端に置きます。異物をクランプした後、内視鏡を引き抜く際は異物を避けるため、保護カバーを裏返して異物を包み込んでください。
消化管の粘膜に接触して保護の役割を果たします。
4. 上部消化管異物の種類別治療法
4.1 食道の食物塊
報告によると、食道内の小さな食物塊のほとんどは、ゆっくりと胃に押し込まれ、自然に排出されるままにしておくことができ、これは簡単で便利で、合併症を引き起こす可能性が低いです。胃カメラの進歩の過程で、食道内腔に適切な膨張を導入することができますが、一部の患者には食道悪性腫瘍や食道吻合部後狭窄が伴う場合があります（図 1）。抵抗があり激しく押すと、力を入れすぎると穴があく危険性が高まります。異物を直接除去する場合は、石除去ネットバスケットまたは石除去ネットバッグの使用をお勧めします。食塊が大きい場合は、分割する前に異物鉗子やスネアなどを使って潰すこともできます。それを取り出す。
図 1 食道がんの手術後、患者は食道狭窄と食塊貯留を伴いました。
4.2 短くて鈍い異物
ほとんどの短くて鈍い異物は、異物鉗子、スネア、結石除去バスケット、結石除去ネットバッグなどを使用して除去できます (図 2)。食道の異物を直接除去することが難しい場合は、胃の中に押し込んで位置を調整して除去することもあります。胃内の直径が 2.5 cm を超える短くて鈍い異物は幽門を通過することがより困難であるため、できるだけ早く内視鏡介入を実行する必要があります。胃または十二指腸内のより小さな直径の異物が胃腸損傷を示さない場合は、自然排出を待つことができます。3～4週間以上残っても排出できない場合は、内視鏡で切除する必要があります。
図2 プラスチック異物と除去方法
4.3 異物
長さ6cm以上の異物（体温計、歯ブラシ、竹箸、ペン、スプーンなど）は自然排出されにくいため、スネアや石籠などで回収されることが多いです。
スネアを使用して一端（端から 1 cm 以内）を覆い、透明なキャップに入れて取り出すことができます。外側カニューレ装置を使用して異物を捕捉し、粘膜の損傷を避けるために外側カニューレ内にスムーズに後退させることもできます。
4.4 鋭利な異物
魚の骨、家禽の骨、入れ歯、ナツメヤシの種、爪楊枝、ペーパークリップ、かみそりの刃、錠剤のブリキ箱の包装紙などの鋭利な異物には十分な注意を払う必要があります (図 3)。鋭利な異物は粘膜や血管を傷つけやすく、穿孔などの合併症を引き起こす可能性があるため、慎重に取り扱う必要があります。緊急の内視鏡管理。
図 3 さまざまな種類の鋭利な異物
先端の下にある鋭利な異物を除去する場合スコープを使用すると、消化管の粘膜を傷つけやすくなります。内腔を完全に露出させ、壁を傷つけないようにするには、透明なキャップを使用することをお勧めします。異物の鈍端を内視鏡レンズの端に近づけて、異物の一端を配置してください。透明キャップに入れ、異物鉗子またはスネアを使用して異物をつかみ、スコープから引き抜く前に、異物の長手軸を食道と平行に保つようにしてください。食道の片側に埋め込まれた異物は、内視鏡の前端に透明なキャップを置き、食道の入口にゆっくりと入ることで除去できます。食道腔の両端に異物が埋め込まれている場合は、埋め込まれた浅い端を最初に緩めます。通常、近位側でもう一方の端を引き出し、頭端が透明な部分に含まれるように異物の方向を調整します。キャップをして取り出します。あるいはレーザーメスで真ん中の異物を切った後、大動脈弓や心臓側を緩め、段階的に切除するのが経験上です。
a.入れ歯：食事時、咳時、会話時g、患者が誤って義歯から外れ、嚥下動作により上部消化管に入る可能性があります。両端に金属の留め金が付いた鋭利な入れ歯は、消化管の壁に埋まりやすく、除去するのが困難です。従来の内視鏡治療が失敗した患者の場合、複数のクランプ器具を使用してデュアルチャンネル内視鏡下で切除を試みることができます。
b.ナツメヤシの穴：食道に埋め込まれたナツメヤシの穴は通常両端が鋭く、粘膜損傷などの合併症を引き起こす可能性があります。e、短期間に出血、局所化膿感染、穿孔が発生する場合は、緊急に内視鏡治療を行う必要があります（図4）。胃腸に損傷がない場合、胃または十二指腸内のデーツ石のほとんどは 48 時間以内に排泄されます。自然に排泄できないものは、できるだけ早く除去する必要があります。
図4 ナツメの芯
4日後、別の病院で異物と診断された。CT では食道に穿孔のある異物が認められました。ナツメの両端の鋭い芯を内視鏡検査下で除去し、再度胃カメラ検査を実施した。食道壁に瘻孔が形成されていることが判明した。
4.5 長いエッジと鋭いエッジを持つ大きな異物 (図 5)
ａ．外管を内視鏡の下に取り付ける：外管の下端が胃カメラの湾曲部の上端に近づくように、胃カメラを外管の中心から挿入します。定期的に胃カメラを異物の近くに挿入します。生検管からスネアや異物鉗子などの適切な器具を挿入します。異物を掴んだ後、外管に入れると鏡とともに装置全体が出てきます。
b.手作り粘膜保護カバー：医療用ゴム手袋の親指カバーを利用して、手作りの内視鏡先端保護カバーを作ります。手袋の親指の付け根の面取りに沿ってラッパ状に切ります。指先に小さな穴を開け、その小さな穴にミラー本体の先端を通します。小さなゴムリングを使用して胃カメラの先端から1.0cm離れた位置に固定し、胃カメラの上端に戻し、胃カメラと一緒に異物に送ります。異物を掴んで胃カメラごと引き抜きます。保護スリーブは抵抗により自然に異物に向かって移動します。逆の場合は異物を巻き付けて保護します。
図 5: 粘膜に傷が付いた鋭利な魚の骨が内視鏡的に除去されました
4.6 金属異物
従来の鉗子に加え、磁性異物鉗子を使用することで金属異物の吸引除去が可能です。より危険な、または除去が難しい金属異物は、X 線透視下で内視鏡的に治療できます。石取りカゴや石取りネット袋のご使用をお勧めします。
子供の消化管内の異物としては、コインがより一般的です (図 6)。食道のほとんどのコインは自然に通過できますが、待機的な内視鏡治療が推奨されます。子供はあまり協力的ではないため、内視鏡による異物の除去は全身麻酔下で行うのが最適です。硬貨が取り出しにくい場合は、お腹の中に押し込んで取り出すこともできます。お腹に症状がない場合は、自然に排泄されるのを待っても大丈夫です。コインが3〜4週間以上残って排出されない場合は、内視鏡で治療する必要があります。
図6 金属コイン異物
4.7 腐食性異物
腐食性の異物は、消化管に簡単に損傷を与えたり、壊死を引き起こす可能性があります。診断後は緊急の内視鏡治療が必要です。電池は最も一般的な腐食性異物であり、多くの場合 5 歳未満の子供に発生します (図 7)。食道を損傷すると、食道狭窄を引き起こす可能性があります。内視鏡検査は数週間以内に再検査する必要があります。狭窄が生じた場合は、できるだけ早く食道を拡張する必要があります。
図 7 バッテリー内の異物。赤い矢印は異物の位置を示します
4.8 磁性異物
上部消化管内に複数の磁性異物や金属と結合した磁性異物が存在すると、それらが互いに引き合い、消化管壁を圧迫し、虚血性壊死、瘻孔形成、穿孔、閉塞、腹膜炎、腹膜炎などを引き起こしやすくなります。その他の重篤な胃腸損傷。緊急に内視鏡治療が必要な場合。単一の磁性異物もできるだけ早く取り除く必要があります。従来の鉗子に加え、磁性異物鉗子を使用すれば磁性異物を吸引除去できます。
4.9 胃内の異物
そのほとんどはライター、鉄線、釘などで、囚人が故意に飲み込んだものです。ほとんどの異物は長くて大きく、噴門を通過するのが難しく、粘膜を簡単に傷つけてしまいます。内視鏡検査下で異物を除去するには、コンドームとラットトゥース鉗子を組み合わせて使用することが推奨されます。まず、内視鏡生検穴を通して内視鏡の先端にネズミの歯の鉗子を挿入します。ネズミの歯の鉗子を使用して、コンドームの底にあるゴムリングをクランプします。次に、ラットの歯の鉗子を生検穴に向かって後退させ、コンドームの長さが生検穴の外側に露出するようにします。視野に影響を与えない程度に小さくし、内視鏡とともに胃腔内に挿入します。異物を発見したら、異物をコンドームの中に入れます。取り外しが難しい場合は、コンドームを胃腔内に置き、ネズミの歯の鉗子を使用して異物を挟んで挿入します。 コンドームの内側にネズミの歯のペンチを使用してコンドームをクランプし、コンドームごと引き抜きます。鏡。
4.10 胃石
胃石は植物性胃石、動物性胃石、薬剤性胃石、混合胃石に分けられます。植物性胃石が最も一般的で、主に空腹時に柿、サンザシ、ナツメヤシ、桃、セロリ、昆布、ココナッツを大量に食べることが原因で発生します。原因など 柿、サンザシ、ナツメなどの植物性の胃石にはタンニン酸、ペクチン、ガムなどが含まれています。胃酸の作用により、水不溶性のタンニン酸タンパク質が形成され、ペクチン、ガム、植物繊維、皮、芯に結合します。胃石。
胃結石は胃壁に機械的圧力を加え、胃酸分泌の増加を刺激し、容易に胃粘膜びらん、潰瘍、さらには穿孔を引き起こす可能性があります。小さくて柔らかい胃結石は、重炭酸ナトリウムやその他の薬剤で溶解し、自然に排泄できます。
治療が失敗した患者の場合、内視鏡による結石除去が第一選択となります（図8）。胃結石が大きく、内視鏡による直接の除去が困難な場合には、異物鉗子、スネア、結石除去バスケット等を用いて直接結石を破砕し除去することができます。硬くて潰せない場合は、内視鏡による結石の切断が検討されます。 レーザー結石破砕術や高周波電気結石破砕術が考えられます。胃結石が砕けて2cm未満の場合は、三本爪鉗子や異物鉗子を使用します。できるだけ取り除くように。2cmを超える結石が胃から腸腔内に排出され、腸閉塞を引き起こさないように注意が必要です。
図 8 胃の中の結石
4.11 ドラッグバッグ
薬剤バッグの破裂は致命的な危険をもたらすため、内視鏡治療には禁忌です。自然排出が困難な患者さんや薬袋の破裂が疑われる患者さんには積極的に手術を受けてください。
Ⅲ．合併症と治療
異物の合併症は、異物の性質、形状、滞留時間、医師の手術レベルに関係します。主な合併症としては、食道の粘膜損傷、出血、穿孔感染などが挙げられます。
異物が小さく、取り出したときに明らかな粘膜損傷がない場合は、手術後に入院の必要はなく、6時間の絶食後、柔らかい食事をとることができます。食道粘膜損傷のある患者様へ、グルタミン顆粒、リン酸アルミニウムゲル、その他の粘膜保護剤による対症療法が行われます。必要に応じて、絶食および周辺栄養を与えることができます。
明らかな粘膜損傷や出血のある患者様治療は、氷冷したノルエピネフリン生理食塩水をスプレーしたり、内視鏡用チタンクリップを使用して傷を閉じるなど、内視鏡を直接見ながら行うことができます。
内視鏡による切除後に異物が食道壁に侵入したことが術前のCTで示唆された患者向け、異物の残存時間が 24 時間未満で、CT で食道内腔の外側に膿瘍形成が見つからない場合は、直接内視鏡治療を行うことができます。内視鏡で異物を除去した後、チタン製クリップを使用して食道内壁の穿孔部位をクランプすることで、止血と食道内壁の閉鎖を同時に行うことができます。胃チューブと空腸栄養チューブが内視鏡の直視下に留置され、患者は継続治療のために入院します。治療には、絶食、胃腸減圧、抗生物質、栄養補給などの対症療法が含まれます。同時に、体温などのバイタルサインを注意深く観察し、術後3日目には頸部皮下気腫や縦隔気腫などの合併症の発生に注意する必要があります。ヨウ素水血管造影検査で漏れがないことが確認できれば、飲食が許可されます。
異物が 24 時間以上保持されている場合、発熱、悪寒、白血球数の大幅な増加などの感染症症状が発生している場合、CT で食道の腔外膿瘍の形成が示されている場合、または重篤な合併症が発生している場合、患者は治療のために適時に外科に転送される必要があります。
IV.予防
(1) 食道内に異物が長く留まるほど手術は難しくなり、合併症も多くなります。したがって、緊急の内視鏡介入が特に必要です。
(2) 異物が大きい場合、形状が不規則な場合、または棘状の場合、特に異物が食道の途中や大動脈弓に近い部分にあり、内視鏡での除去が困難な場合は、無理に引っ張らないでください。外。多分野の専門家に相談し、手術の準備をする方がよいでしょう。
(3) 食道保護装置を合理的に使用すると、合併症の発生を減らすことができます。
私たちの使い捨て把持鉗子軟性内視鏡と併用して、内視鏡チャンネルを通じて気道、食道、胃、腸などの人体腔内に入り、組織、結石、異物などを把握したり、ステントを取り出したりするために使用されます。
投稿日時: 2024 年 1 月 26 日